Protocolo de actuación sanitaria-judicial en supuestos de tratamiento ambulatorio involuntario

1. Exposición razonada.

La enfermedad mental da lugar en ocasiones a reacciones complejas y alteraciones de la conducta que obligan a adoptar medidas como respuesta a acontecimientos que alertan de que algo está pasando y que es necesaria una actuación externa para resolverlo.

Pues bien, en el estado actual de la situación no podemos negar que hay personas que sufren una grave enfermedad mental en las que es conveniente una actuación terapéutica que les permita hacer una vida normal y que evite que se puedan hacer daño a sí mismas o a terceros por esa ausencia de control sobre su persona y voluntad.

La práctica jurídica actual sólo utiliza habitualmente dos vías, a saber: bien la del internamiento judicial o la de la incapacitación. Con respecto a la primera se solicita de un juez civil el ingreso temporal en un hospital adecuado o centro de internamiento, cuando el estado clínico del enfermo así lo aconseja en el segundo caso se les decreta su incapacidad para regir su persona y bienes, con la privación que ello siempre conlleva y el estigma social y personal añadido.

Sin embargo, la falta de una vía intermedia entre ambas produce en ocasiones un fenómeno de "puerta giratoria", con ingresos cortos y repetidos que saturan los servicios hospitalarios. Para los casos en los que un tratamiento médico ambulatorio podría estar indicado, este protocolo busca ofrecer una herramienta terapéutica más ajustada a la situación concreta del enfermo.

En efecto, el mundo de la enfermedad mental tiene un entorno digno de protección y de articulación de una regulación de derecho positivo que no deje en el tintero sin resolver cuestiones de trascendencia cuya omisión podría producir un serio problema [...].

En su momento, hubo un intento de regular mejor el problema de las personas que sufren una enfermedad mental y no se medican, debido a que en ocasiones no son conscientes de su propia enfermedad. Por ello, se tramitó una iniciativa legislativa publicada en el Boletín Oficial de las Cortes Generales (Congreso de los Diputados) de fecha 19 de Julio de 2004, para regular los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos que se ubica en el art. 763 de la ley procesal civil.

El origen de la iniciativa legislativa radicó en la Confederación de Familiares de Enfermos Mentales (FEAFES), miembro del Comité Español de Representantes de personas con discapacidad (CERMI) al crearse un comité técnico jurídico como medio de cambiar impresiones y métodos de funcionamiento y como foro de debate para el estudio y análisis de la legislación vigente e impulso de nuevas normas.

Es así en este foro de donde partió esta iniciativa para disciplinar las autorizaciones judiciales de tratamientos no voluntarios de carácter farmacológico, es decir, la regulación del trámite judicial a seguir en los casos de personas con trastornos psíquicos graves en los que no está indicado el internamiento y es conveniente disponer de un procedimiento de intervención judicial para conseguir que el enfermo pueda recibir un tratamiento ambulatorio, evitando con ello una repetición sistemática de internamientos no voluntarios por vía judicial.

Sin embargo, bien es cierto, y esto hay que destacarlo de forma muy clara, que cuando queremos afrontar este problema no nos podemos quedar solo en la superficie de la vía judicial en los casos en los que se interese del juez la autorización para intervenir ante las reiteradas negativas del enfermo y a solicitud de la familia, sino que es preciso hablar también de un tratamiento integral sanitario que permita que desde los estamentos encargados de la salud mental, también se articule un seguimiento y optimice la intervención médica del paciente. Y ello, a fin de evitar que este uso del Protocolo conduzca a una judicialización de la relación entre el médico y el paciente que debe estar basada de forma ideal en la confianza y el consentimiento.

Ello es obvio, por cuanto no se puede aspirar a que el juez sea el que de modo exclusivo sea el que tiene que resolver este problema, ya que lo primero que se exige es una actuación coordinada y puntual de la red sanitaria que pueda ser utilizada de forma flexible y abierta por los pacientes y/o sus familiares.

Por ello, uno de los aspectos que más preocupan a los familiares de las personas con enfermedad mental es la negativa de algunos enfermos a asumir el tratamiento médico, generalmente por la falta de reconocimiento de la propia enfermedad [.... Nos encontramos, en efecto, con situaciones de personas que tienen trastornos de la conducta graves, pero que por su alteración no son conscientes de la posibilidad de mejoría o no-progresión de su enfermedad que le ofrece el seguir un tratamiento médico, lo que las convierte, no sólo para ellos mismos y sus familiares, sino, también, para cualquier persona que pueda tratar con ellos en un peligro potencial de llevar a cabo conductas de riesgo.

De lo que se trata, por ello, con este Protocolo es que las personas que padecen una enfermedad mental que puede ser susceptible de tratamiento eficaz puedan mejorar de forma significativa s si si son atendidas correctamente desde el punto de vista socio-sanitario y siguen un tratamiento adecuado.

Para ello se podrá recurrir a la intervención judicial, en los casos en que esté indicado un tratamiento médico ambulatorio y en los que el consentimiento del enfermo está invalidado por su enfermedad, pero siempre sin olvidar que la atención del enfermo implica un tratamiento integral sanitario, que debe establecer además los parámetros objetivos de mejoría del enfermo que busca conseguir, en beneficio del propio enfermo y de su adaptación social y familiar.

2. Necesidad de que el Protocolo se complemente con la debida asistencia por la Administración Sanitaria a las personas que sufren enfermedad mental mediante la debida cobertura sanitaria.

De manera paralela a la implantación del documento es preciso recordar la necesidad de que las personas que sufren enfermedad mental cuenten con la debida asistencia sanitaria y dispongan de los centros de salud asistenciales que sea preciso para que los familiares de estas personas puedan disponer de los recursos materiales y humanos con los que atenderles cuando sea preciso. En este sentido, el mecanismo que a continuación se expone se marca como un recurso subsidiario para cuando los sistemas de cobertura asistencial de salud mental no han permitido que el paciente sea consciente de su enfermedad y que se medique de forma voluntaria.

Para ello es preciso reclamar la atención debida a la Administración sanitaria en la medida en que es preciso reconocer la importancia que tiene hoy en día el problema de la salud mental y la necesidad de que se pongan en marcha los mecanismos e instrumentos necesarios para que las familias que cuenten entre sus miembros con una persona que sufra una enfermedad mental disponga de los recursos suficientes y se articule un sistema que facilite el acceso a los mismos.

3. Eje central de aplicación del Protocolo.

Es preciso que en el desarrollo del Protocolo se destaquen determinados puntos relativos a los aspectos asistenciales.

1. El protocolo no supone una actuación al margen de la legislación actual, sino que tiene como objetivo coordinar actuaciones entre el estamento sanitario y judicial de supuestos que están ya contemplados en el ordenamiento jurídico.

2. La finalidad de esta iniciativa es contribuir al desarrollo y la coordinación de los aspectos sanitarios y asistenciales que permitan el seguimiento y control de algunas situaciones concretas que se presentan en la evolución de los trastornos mentales, en beneficio de los propios enfermos.

3. La intervención del estamento judicial tiene por objeto garantizar el respeto y la protección de los derechos de los enfermos mentales, y su autonomía personal, en aquellos casos en que su capacidad de consentimiento pueda estar alterada por la enfermedad.

4. Como elemento fundamental de consecución de este objetivo se contempla la especialización de los órganos judiciales, y en concreto, de los Juzgados de 1ª Instancia, mediante la creación de un Juzgado exclusivo de Internamientos e Incapacidades, y la adscripción de un médico forense con capacitación específica en Psiquiatría, para garantizar una respuesta técnicamente competente. Mientras tanto, se seguiría el sistema de reparto como ocurre en los casos de internamientos e incapacidades, aunque se insiste en que para el éxito del sistema se debe contar con un juzgado especializado que abarque toda la problemática de la salud mental.

5. El tratamiento ambulatorio involuntario no está previsto para una patología específica, sino que la existencia de un trastorno mental de gravedad suficiente que esté presente en el momento de su solicitud justifica la adopción de esta modalidad de tratamiento.

6. La solicitud de tratamiento ambulatorio se hará de forma preferente por el Centro de Salud o Institución encargada del seguimiento y control del enfermo, a propuesta del médico psiquiatra responsable. (generalmente el el centro de salud será el correspondiente de su lugar de residencia). Dicha solicitud irá acompañada por un informe clínico de síntesis, que necesariamente deberá contener:

a) El diagnóstico de la afección,

b) un resumen de su evolución y circunstancias sociales y familiares,

c) una propuesta de tratamiento que incluya la descripción del mismo,

d) el objetivo terapéutico que se espera alcanzar, y

e) los controles establecidos para el seguimiento de su evolución.

7. La solicitud de tratamiento ambulatorio involuntario se hará por fax al decanato de los Juzgados de Alicante, que lo turnarán al Juzgado de 1ª Instancia que corresponda por competencia.

8. El procedimiento se puede iniciar también a solicitud de los familiares y de oficio por el Ministerio Fiscal. En estos casos será necesario la remisión del enfermo al centro de salud o servicio hospitalario correspondiente a fin de que se proporcione por el psiquiatra responsable la información prevista en el apartado 6.

9. El Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de San Juan dispondrá de un especialista con dedicación exclusiva para esta función, dentro de "Programa de Hospitalización a domicilio" recientemente puesto en marcha por la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana. Este programa supervisará el control y seguimiento de los enfermos que por sus circunstancias sociales y familiares no puedan ser vigilados por el Centro de Salud de su área de residencia.

10. En los casos de interrupción del tratamiento, o falta de seguimiento de los controles establecidos, el psiquiatra responsable lo comunicará por cualquier medio al Juzgado que conoce del caso, haciendo constar las actuaciones que procedan para reanudar la efectividad del tratamiento.

11. Por las Consellerías de Sanitat y Justicia se debe estudiar si los medios tecnológicos actuales permiten que la información clínica del sistema informático "Abucasis" puede estar disponible para el estamento judicial (Juez, Medico Forense) en el momento de hacer la evaluación previa a la toma de decisiones, con el objeto aportar el máximo de información clínica de interés.

12. La administración sanitaria establecerá el mecanismo que permita incorporar la red farmacéutica a la función asistencial de dispensación de los psiocofármacos prescritos para el tratamiento, en las mejores condiciones de proximidad al domicilio del enfermo.

4. Régimen jurídico.

El día 27 de octubre de 2006, el Congreso de los Diputados aprobó el Proyecto de ley de Jurisdicción Voluntaria para facilitar y agilizar la tutela y la garantía de los derechos de las personas y en materia civil y mercantil que vendría a sustituir la regulación anterior en esta materia, que data de 1881, y que necesitaba de una profunda reforma. Debemos señalar, que este proyecto introducía una novedad muy importante en materia de protección de derechos de los presuntos incapaces, al regular, en su capitulo IX, los tratamiento ambulatorios obligatorios. Por ello, hasta tanto en cuanto esta norma no forme parte de nuestro Derecho Positivo, entendemos que los principios inspiradores de dicho Proyecto de Ley son conformes a la Constitución y adecuados al espíritu de protección de los derechos y libertades del enfermo mental , y por ello dichos principios deben inspirar también el presente Protocolo en cuanto a la legitimación y trámites a seguir, que lo serán por la tramitación de jurisdicción voluntaria .

En Algunos Juzgados especializados en materia de Incapacidades (Valencia y Guipúzcoa) se están ya dictando resoluciones de aplicación de tratamiento ambulatorios no voluntarios y su fundamentación se centra que en que existe en la actualidad un consenso generalizado en la medicina originado por la aparición de nuevos fármacos, respecto a que el tratamiento de un trastorno psíquico no siempre requiere ingreso hospitalario pudiendo realizarse de manera ambulatoria. En este último caso el carácter forzoso del mismo puede ser necesario al concurrir en el enfermo circunstancias semejantes a las del internamiento en orden a su falta de capacidad para consentir, pero para evitar un sistema repetitivo de internamientos que en nada beneficia al paciente y que solo resuelve de forma puntual el problema.

La Ley de Enjuicimianto Civil sí bien no contempla esta imposición del tratamiento terapéutico, si consideramos que dicho tratamiento puede ser autorizado judicialmente por aplicación directa del art. 763 de la Lec y sus principios inspiradores, ya que en la mayoría de los casos la autorización del internamiento va destinada a la aplicación de un tratamiento al enfermo mental y en consecuencia aunque expresamente no se diga en la Ley es evidente que por el principio de intervención mínima se podrá acordar una medida menos gravosa para el enfermo como lo es el tratamiento ambulatorio y el propio espíritu teleológico de todas las normas referentes a los incapaces que establecen la necesariedad de la consecución del fin más beneficioso y adecuado para la protección del afectado por un trastorno psíquico.

Por otro lado, el art. 216 del Código Civil en su párrafo 2, permite la adopción de las medidas y disposiciones previstas en el art.158 del mismo cuerpo legal por el Juez de oficio o a instancia de cualquier interesado, en todos los supuestos de incapaces, en cuanto lo requiera el interés de éstos y en cualquier tipo de procedimiento.

Ya los artículos 7 y 8 del Convenio de Oviedo para la Protección de los Derechos humanos y de la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina de 4 de abril de 1994, prevé que cuando una persona mayor de edad no tenga capacidad por causa de una disfunción mental, enfermedad o motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención, esta no podría efectuarse sin la autorización de su representante, autoridad o institución designada por ley, añadiendo que la persona afectada deberá intervenir en la medida de lo posible en el procedimiento de autorización.

En el mismo sentido se pronuncia la Ley de Autonomía del Paciente e información clínica 41/02, de 14 de noviembre, que en su artículo 2 establece "Toda actuación, con carácter general, requiere el previo consentimiento del paciente. El consentimiento debe obtenerse después de que el paciente reciba información adecuada. El paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas más adecuadas".

El Código civil español establece los requisitos para que el consentimiento contractual sea válido y eficaz y estos son que sea prestado por persona capaz y que sea otorgado libremente.

En relación a todos estos aspectos se pronunció la Sentencia del Tribunal Constitucional 120/90 en la que viene a establecer de forma unánime las condiciones y requisito que deben respetarse en todo caso para poder estimarse y acordar la medida de sometimiento a tratamiento ambulatorio no voluntario, estableciéndose: " El artículo 15 de la Constitución que recoge el derecho a la vida y a la integridad física y moral protege la inviolabilidad de la persona, no solo contra los ataques destinados a lesionar su cuerpo o espíritu sino también contra toda clase de intervención en estos bienes que carezca del consentimiento de su titular. Por ello, este derecho resulta afectado cuando se impone a una persona una asistencia médica en contra de su voluntad, razón por la que dicha asistencia médica constituye una limitación vulneradora del derecho fundamental, a no ser que tenga justificación constitucional. Entendiendo que para que así sea, es preciso:

a) que la medida limitadora sea necesaria para conseguir el fin perseguido, esto es, sanar a la persona, dado que conforme al artículo 43 de la Constitución Española se establece la obligación del Estado de garantizar la protección de la salud

b) que exista proporcionalidad entre el derecho y la situación en que se halla aquél a quien se impone

c) que se respete el contenido esencial del derecho a la vida, integridad, dignidad y libre determinación de la persona.

Por último añadir que nuestro código Penal ya recoge la institución del tratamiento ambulatorio como una opción menos gravosa al internamiento en los arts. 96.2.11ª, 100.1., 101.1., 104.2. y la Disposición Adicional Primera.

Ello permitiría incardinar la adopción de la medida de tratamiento médico no voluntario en nuestra legislación por medio del presente articulado.

1.-LEGITIMIZACIÓN

Artículo 1.-

Podrán promover este expediente el cónyuge del paciente o quien se encuentre en una situación de hecho asimilable, descendientes, ascendientes o hermanos del enfermo, tutores, curadores o titulares de la patria potestad del mismo, así como el facultativo que atienda al apaciente o responsable del servicio de salud mental al que el mismo esté adscrito.

Igualmente, podrá promover el expediente el Ministerio Fiscal, si las personas mencionadas en el apartado anterior no existieran o no lo hubieran promovido.

En estos casos será necesario la remisión del enfermo al centro de salud o servicio hospitalario correspondiente a fin de que se proporcione por el psiquiatra responsable la información prevista en el apartado 6 del punto 2 del presente Protocolo.

2- PROCEDIMIENTO

Artículo 2.-

a) La solicitud de tratamiento ambulatorio se hará de forma preferente por el Centro de Salud o Institución encargada del seguimiento y control del enfermo, a propuesta del médico psiquiatra responsable. (generalmente en el centro de salud será el correspondiente de su lugar de residencia). Dicha solicitud irá acompañada por un informe clínico de síntesis, que necesariamente deberá contener:

1. El diagnóstico de la afección,

2. un resumen de su evolución y circunstancias sociales y familiares,

3. una propuesta de tratamiento que incluya la descripción del mismo,

4. el objetivo terapéutico que se espera alcanzar, y

5. los controles establecidos para el seguimiento de su evolución.

b) La solicitud de tratamiento ambulatorio involuntario se hará por fax al decanato de los Juzgados de Alicante, que lo turnarán al Juzgado de 1ª Instancia que corresponda por competencia.

Artículo 3.-

Comprobado por el Juzgado que se cumplen los requisitos para la solicitud de tratamiento ambulatorio obligatorio, (diagnostico de enfermedad mental grave, abandono reiterado del tratamiento que dé lugar a sucesivos internamientos.) se admitirá a trámite como expediente de jurisdicción voluntaria.

Antes de conceder la autorización para la instauración del tratamiento involuntario, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por si mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado, que puede ser el médico forense, el psiquiatra responsable del tratamiento o cualquier otro especialista.

Se dictará auto acordando o no el tratamiento ambulatorio forzoso, donde deberá tenerse en cuenta la información clínica del paciente suministrada por el informe médico, así como establecerse el plan de tratamiento farmacológico, sicosocial y terapéutico en función de la severidad o gravedad del trastorno psíquico.

Se establecerán los mecanismo de supervisión y control de las medidas acordadas, y el dispositivo sanitario responsable del mismo que debería informar al juez, al menos cada seis meses, de su evolución y seguimiento, así como sobre la necesidad de continuar, modificar o en su caso, cesar la continuidad de estas medidas.

5. Presupuestos médicos para la derivación al TAI

Artículo 4.-

Condiciones imprescindibles

a) Que se trate de una enfermedad mental

b) Que sea grave.

c) Que carezca de capacidad para emitir consentimiento informado válido.

d) Que exista riesgo constatado de que la ausencia del tratamiento sea gravemente perjudicial para la salud.

e) Fundamentos de la medida a adoptar (Tratamiento Involuntario) que se atenga a los principios de: Necesidad, Proporcionalidad, Legalidad, Adopción de garantías.

Art. 5.-

Condiciones necesarias

1º) Posibilidades de rehabilitación.

2º) Medio social inexistente, conflictivo o poco contenido.

Art. 6.-

Perfil de pacientes a incluir:

1º) Mayor de edad.

2º) Padece Enfermedad Mental.

3º) Es incapaz de sobrevivir seguro en la comunidad sin supervisión (esta precisión ha de hacerse basándose en criterios clínicos).

4º) Debe acreditarse su rechazo previo al tratamiento y justificarse que se va a beneficiar del mismo aunque sea de forma involuntaria.

5º) Es improbable que acepte voluntariamente tratamientos (cualquier tipo y/o modalidad del mismo).

6º) Es probable que recaiga o se agrave, o pueda perjudicar a terceros si no recibe tratamiento.

7º) Es probable que le sea beneficioso el tratamiento.

En cualquier caso se incluirán un número pequeño de pacientes, pero cualitativamente significativos.

Art. 7.-

Objetivos de implantación del T.A.I.

El T.A.I. ha de ser conceptuado como una medida sanitaria y valorado desde una perspectiva terapéutica considerándose el recurso a la vía judicial como el último extremo.

La evaluación de la eficacia y/o efectividad clínica es más compleja de lo que pueda darse por entendido y así p. ej.:

Criterios de medición de órdenes:

1º) Mejora de la calidad de vida, salud mental/física o funcionamiento social.

2º) Reducción de los días de hospitalización.

3º) Reducción de número de internamientos.

4º) Incremento de la adherencia.

5º) Incremento de la frecuencia de contactos con los servicios de Salud Mental.

6º) Reducción de incidentes de daño y/o victimización.

7º) Reducción de los niveles de coerción percibida por los pacientes.

8º) Reducción de los niveles de abuso de sustancias.

9º) Identificación temprana de recaída.

10º) Incremento de la satisfacción de pacientes, familias y cuidadores.

Lo único que sí debe quedar es que no ha de concebirse como un incremento de la coerción que interfiera con el establecimiento de una alianza terapéutica.

No hay investigaciones precisas al respecto, pero en todo caso el planteamiento no es elegir entre una buena o mala relación: El T.A.I. se contempla en la disyuntiva entre una relación aunque bajo coerción o ninguna.

Art. 8.-

Informe al juzgado

- El informe lo realizará el médico que inicie el proceso, independientemente de la estructura en que esté ubicado.

- Contendrá información clínica del paciente, incluyendo datos sobre anteriores ingresos secundarios a abandono de medicación, buena respuesta a fármacos comprobada, plan terapéutico a seguir, objetivos a conseguir y recursos que se van a emplear en su seguimiento (CSM, centro de día, hospital de día, etc.).

- Se expondrán de manera razonada las justificaciones de dicha medida, incluyendo ventajas y desventajas.

- El Plan Terapéutico, a su vez, incluirá:

Médico responsable del casoFrecuencia de consultas previstaFrecuencia de consultas con familia, si existe

- Estos pacientes tendrán consideración de preferentes en cuanto a demoras para su atención, intentando evitar tiempos de espera para cada consulta.

Art. 9.-

Formato de entrevista previa al inicio de un expediente

La notificación se hará en el juzgado, a través de una entrevista entre el juez y el paciente y su familia o tutor. Previamente, el psiquiatra habrá informado al paciente y familia/tutor de la medida a adoptar, remitiendo posteriormente informe al juzgado.

Art. 10.-

Plazos de espera para notificación al juzgado en caso de incumplimiento

-1ª visita fallida: Contacto telefónico con el paciente y/o familia o tutor, dándole una nueva cita en 24-48.

-Si el paciente no acude a esta 2ªVISITA, el psiquiatra terapeuta encargado del caso lo notificará al psiquiatra de la U.H.D.

-El psiquiatra U.H.D. derivará al paciente a su psiquiatra habitual y/o reorganizará su proyecto terapéutico.

-Solo en caso de fallar esta 2ª instancia se remitirá informe al juzgado.

-Si el paciente no acude a esta 3ª VISITA, notificación telefónica y carta por correo al Juzgado, en formato Standard de notificación y firmada por el médico responsable.

Art. 11.-

Actuación del juzgado en caso de incumplimiento

El juez se encargará de que el paciente acuda al Centro correspondiente, con los medios a su disposición.

Art. 12.-

Finalización del proceso de judialización

La indicación de finalización del proceso la realizará el psiquiatra responsable del caso mediante informe razonado al Juzgado correspondiente, exponiendo los motivos para su finalización; dictaminando el juez su finalización.

La finalización del proceso podría deberse a:

¨ Cumplimiento ininterrumpido durante 18 meses del tratamiento

¨ Medida no efectiva tras 18 meses de tratamiento

¨ Cambios en las circunstancias sanitarias y/o sociales del paciente, que desaconsejen el procedimiento

Tanto el psiquiatra como el juez comunicarán al paciente y familia/tutor este hecho.

Art. 13.-

Comisión sanitaria de valoración

Se propone la existencia de una comisión por cada Territorio que valore la idoneidad de la medida propuesta así como su efectividad en cada caso. Cada caso se analizaría a modo de sesión clínica en la que intervendrían los médicos que venían tratando al paciente en las diferentes estructuras.

Art. 14.-

Finalidad del procedimiento

No podemos olvidar que la finalidad de esta medida es facilitar la instauración y mantenimiento de un tratamiento adecuado que, finalmente permita incrementar la conciencia de enfermedad y la adhesión libre al tratamiento del sujeto. De ahí la importancia de incrementar la intensidad de las medidas terapéuticas que posibiliten esta adhesión.

Se han duplicado el número de psiquiatras que supervisan el caso y en todo caso se incidirá en un programa psicoeducativo individualizado que incluya valoración del insight y modelo profano de enfermar.

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