Resumen: Este artículo analiza la conflictiva situación generada por la Administración General del Estado tras su negativa a seguir abonando el coste de la asistencia sanitaria prestada a la población reclusa por los distintos Servicios de Salud. Asimismo se exponen los distintos criterios de los Tribunales Superiores de Justicia, y el caso singular sobre qué Administración debe asumir el elevado coste de los medicamentos contra la hepatitis c dispensados por la sanidad penitenciaria.
INTRODUCCIÓN.- Planteamiento del conflicto.
¿El coste de la asistencia sanitaria que se preste a los internos en Instituciones Penitenciarias (IIPP) que tengan la condición de beneficiarios del Sistema Nacional de Salud (SNS), debe ser sufragado por las Administraciones sanitarias autonómicas?, o por el contrario ¿corresponde asumir ese gasto a la Administración General del Estado (AGE)?. ¿Y si lo que se reclamase fuese el importe al que asciende el costoso tratamiento contra la hepatitis C dispensado a la población reclusa por los servicios de farmacia penitenciaria?
Estamos ante una cuestión de un gran calado económico que, como era de esperar, no ha pasado desapercibida a las distintas fuerzas políticas como así lo atestigua la presentación el pasado 24 de enero de 2018, de una proposición no de ley por parte del grupo parlamentario socialista en la que insta al Ministerio del Interior a saldar la deuda de 110 millones de euros que acumula con las CCAA desde el año 2012.
En concreto se propone la apertura de manera inmediata de una negociación por parte del Ministerio del Interior con las CCAA, con el objeto de acordar las condiciones de la financiación por parte de la Administración Penitenciaria de la atención sanitaria prestada por los Servicios Autonómicos de Salud a la población reclusa. Y reitera el llamamiento al Gobierno de España para producir cuanto antes la integración de la sanidad penitenciaria en los Servicios Autonómicos de Salud, garantizando la transferencia a las CCAA de la financiación suficiente por el coste real y efectivo de los servicios.
En realidad se trataría de un conflicto relativamente novedoso, ya que hasta el año 2012 la AGE ha venido abonando a las CCAA las facturas expedidas por los centros hospitalarios por la atención especializada dispensada a los reclusos que tienen la condición de asegurados del Sistema Nacional de Salud, ya fuese en el marco de los convenios específicos formalizados con el Ministerio del Interior con las distintas CCAA, o bien como resultado de una práctica reiterada a lo largo de los años desde que el Insalud firmase a tal efecto el correspondiente convenio de colaboración con el Ministerio; sin embargo, a partir de una nueva interpretación de la normativa de aplicación por parte de la Abogacía del Estado, en los últimos años se ha venido negando sistemáticamente la procedencia de ese pago.
Desde entonces y hasta el momento actual, la respuesta de los Tribunales sigue caracterizándose por la falta de criterio uniforme, y por una creciente confusión sobre cuál debe ser la forma correcta de proceder, tal y como pasaré a exponer en los dos epígrafes siguientes.
Por último, y estrechamente interrelacionado con la problemática anteriormente expuesta, estaría la determinación de la Administración que debe asumir el gasto de la dispensación en IIPP del costoso tratamiento farmacológico contra la hepatitis C.
PRIMERO.- Pronunciamientos judiciales que defienden que el servicio de salud debe facturar a la Administración General del Estado por la asistencia sanitaria prestada a la población reclusa.
La SJC-A nº 3 de Palma de 13 de marzo de 2017, nº 72/2017 declaró que el coste de la asistencia sanitaria prestada por el Ibsalut a internos de II.PP debería ser asumida por el Ministerio, no por la Administración sanitaria. La parte recurrente (Abogacía del Estado), consideraba que tan solo debería asumir el coste de la asistencia sanitaria prestada a los internos que no tuviesen derecho a la asistencia sanitaria gratuita, por no ostentar la condición de asegurado/beneficiario del SNS. En este caso, Baleares no tenía suscrito convenio alguno que permitiese cubrir este aspecto. Sin embargo sí que había un convenio firmado entre el Insalud y el centro penitenciario en cuestión, convenio que seguía vigente, y que establecía que las cargas económicas derivadas de la atención sanitaria corresponderían a Instituciones Penitenciarias.
En todo caso la sentencia deja claro que, al margen de que hubiera un convenio de la época del Insalud, a la vista tanto de otros pronunciamientos judiciales (STSJ de Castilla y León nº 1455/2015, de 30 de junio), y la normativa sectorial de II.PP (artículos 207, 208 y 209 del Reglamento penitenciario), “en los casos de asistencia sanitaria prestada a internos no es el Sistema Nacional de Salud el que debe afrontar los gastos sino que la asistencia debe prestarse a cargo del presupuesto de la Administración Penitenciaria”.
En estos mismos términos se ha pronunciado recientemente la STSJ de Islas Baleares nº 00557/2017, de 20 de Diciembre, para quien, a falta de convenio, la determinación de qué Administración es la obligada al pago del coste de la atención sanitaria especializada prestada a internos beneficiarios/afiliados/asegurados de la Seguridad Social, debe partir de la premisa de que no todos los indicados beneficiarios tienen siempre derecho a la asistencia sanitaria gratuita. O mejor dicho, el derecho de estos pacientes a dicha asistencia gratuita no excluye que la Administración sanitaria, en determinados supuestos, puede derivar los gastos generados por los mismos a un tercero obligado.
Por lo tanto, no sería cierta la premisa de la Administración Penitenciaria, a saber, que la universalidad del SNS determina que el coste de la atención sanitaria prestada a los beneficiarios/afiliados/asegurados de la Seguridad Social sea asumida por el sistema sanitario. No siempre es así, como sucede cuando aparece un tercero obligado al pago.
En particular, considera que la Administración Penitenciaria asume la condición de tercera obligada al pago en relación con la asistencia sanitaria prestada por la sanidad pública a los internos penitenciarios. Tanto la Ley, como el Reglamento Penitenciario, imponen a la Administración Penitenciaria una singular obligación de prestar asistencia sanitaria a los internos, con independencia de que lo sea con medios propios o con medios ajenos, pero en todo caso con obligación directa con respecto a dichos internos. En definitiva, la Administración Penitenciaria tiene la obligación de prestar asistencia sanitaria integral a sus internos, esto es, tanto de atención primaria, especializada, como a las prestaciones farmacéuticas derivadas; cuestión distinta es cómo se articula la prestación de estos servicios, si con medios propios, o con medios ajenos (sanidad pública), siendo en este último caso la Administración Penitenciaria quién deba asumir el coste correspondiente.
Por todo lo anterior, que se haya acudido a los servicios del SNS no libera a la Administración Penitenciaria de su condición de obligada directa y responsable de la asistencia sanitaria integral a sus internos, de todos los internos, incluidos los que son beneficiarios/afiliados/asegurados de la Seguridad Social.
Con un posicionamiento muy similar, la STSJ Madrid Sala de lo Contencioso-Administrativo, sec. 8ª, S 30-9-2016, nº 451/2016, rec. 424/2015, defiende para la Comunidad de Madrid la vigencia del convenio de colaboración suscrito con el Insalud en tanto no se proceda a la formalización de un nuevo convenio. De este modo resultaría ajustada a Derecho la facturación de las prestaciones sanitarias realizada por los centros hospitalarios dependientes de la Gerencia regional de salud conforme a las previsiones contenidas en el mismo, de acuerdo con lo previsto en el art. 2.7 del Real Decreto 1030/2006 (EDL 2006/252715), siendo así que la obligación que corresponde a las II.PP de financiar las prestaciones sanitarias a los reclusos derivaría de la competencia del Estado en esta materia.
La Sala comparte el criterio del TSJ de Baleares al considerar inadmisible una interpretación del art. 207. 2 del Reglamento penitenciario, según la cual haya de descontarse los internos que estén cubiertos por la Seguridad Social, o que tengan derecho a asistencia sanitaria gratuita, pues así se desprende de la propia redacción del mencionado precepto reglamentario que exige que la financiación a cargo de la Administración Penitenciaria se efectúa, de un parte, "mediante el pago de la parte proporcional", según la población reclusa, de los "créditos fijados para estas atenciones", y de otra, que para ese cálculo se tenga en cuenta el "número de internos que estén afiliados a la seguridad social o que tengan derecho a la asistencia sanitaria gratuita.
SEGUNDO.- Pronunciamientos judiciales que defienden que el servicio de salud debe asumir el coste de la asistencia sanitaria prestada a la población reclusa que tiene la condición de asegurados del SNS.
En sentido contrario las SSTSJ Castilla y León Sala de Valladolid, de 5 de abril de 2017 (recurso 397/2016), y S 31-10-2017, nº 1226/2017, rec. 437/2017, para las que la Administración es garante de esos derechos de los internos, debe posibilitar su efectividad en la forma que legalmente proceda, lo que no comporta necesariamente que sea la competente para prestar materialmente la asistencia sanitaria ni pagarla en todo caso y en este momento.
Para el Tribunal Superior de Justicia castellano-leonés, la razón de que deba ser el SNS quién asuma este gasto (en realidad las CCAA), habría que encontrarla en la propia formación del SNS, en sus orígenes; en el momento en que se aprobó la Ley General Penitenciaria no se había universalizado todavía la prestación sanitaria ni se había asumido la competencia de sanidad por las Comunidades Autónomas, por lo que era la Administración Penitenciaria la que la prestaba a sus internos en tanto en cuanto es la garante de su salud ( arts. 11 y 36 de la Ley General Penitenciaria ).
Esta situación se modificó por el cambio normativo, y fruto de ello fue la previsión que se hace en la norma reglamentaria del año 1996, sobre la financiación a cargo de la Administración Penitenciaria de la asistencia sanitaria de los internos, en la que se establece que solo ha de proceder al pago de una parte proporcional de los créditos fijados para esas atenciones teniendo en cuenta el número de internos que estén afiliados a la Seguridad Social, o que tengan derecho a la asistencia sanitaria gratuita. Se pasó de una asunción íntegra de la prestación y pago de la asistencia sanitaria de los internos por parte del Estado, a un sistema intermedio de coordinación entre Administraciones: la Penitenciaria (estatal) y la Sanitaria (autonómica), de forma que la atención primaria de los internos se prestaría con medios propios de la Administración Penitenciaria, sin excluir los ajenos, y la asistencia especializada en régimen de hospitalización preferentemente a través del SNS (art. 209).
Por tanto, continúa la Sentencia, la voluntad del legislador era que toda la prestación sanitaria se efectúe dentro de los servicios autonómicos de salud, integrándose los medios propios de la Administración Penitenciaria en ellos. Así se prevé en la Disposición adicional sexta de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Conforme a este otro planteamiento la Administración Penitenciaria tendrá que pagar la asistencia sanitaria que preste a los internos con medios propios o ajenos, en este último supuesto, como tercero obligado al pago, pero solo cuando aquellos no tengan la condición de asegurados/beneficiarios/afiliados a la Seguridad Social, pero no cuando ostenten esa condición y sean atendidos en centros hospitalarios integrados en el SNS.
En términos similares, las SSTSJ Andalucía (Sevilla) Sala de lo Contencioso-Administrativo, sec. 3ª, S 5-10-2017, nº 935/2017, rec. 429/2017, y (Sevilla) Sala de lo Contencioso-Administrativo, sec. 3ª, S 14-9-2017, nº 848/2017, rec. 444/2017, que han estimado los recursos de la AGE. Según el TSJ de Andalucía, no hay tercero obligado al pago cuando la asistencia sanitaria la recibe un interno que ostente la condición de asegurado, porque la prestación sanitaria la recibe él y no la Administración Penitenciaria y el "asegurado" no es un tercero, sino que está integrado en el SNS.
El TSJ de Aragón también ha llegado a igual conclusión. Así, en Sentencia de 22 de diciembre de 2016 (recurso 167/2015), se concluye que la Administración sanitaria aragonesa debe asumir en los centros sanitarios públicos, la asistencia sanitaria especializada de las personas que reúnan la condición de asegurados, se hallen o no internas en un centro penitenciario, porque la privación de libertad no excluye la cobertura sanitaria con cargo al SNS de quien ostente dicha condición.
Esta conclusión no resultaría desvirtuada por el hecho de que no se haya producido el traspaso a la Comunidad Autónoma de los servicios sanitarios penitenciarios, porque tal circunstancia solo tendría relevancia respecto al modo de prestación y coste de la atención primaria -art. 209.1- o de los gastos de asistencia especializada en el interior de los centros penitenciarios.
Al margen de los distintos criterios existentes al respecto, resulta cuanto menos llamativa la decisión adoptada por el Ministerio del Interior en un asunto que, hasta comienzos de la presente década, resultaba totalmente pacífico, y que supone:
1.- Desconocer tanto los convenios de colaboración formalizados por las distintas CCAA con el Ministerio del Interior, y allí donde no los hubiese obviar la vigencia de las obligaciones asumidas por la AGE en el convenio de colaboración suscrito con el extinto Insalud.
2.- Prescindir de lo dispuesto en el Reglamento de IIPP, cuando dispone que la AGE debe compensar económicamente los gastos ocasionados (art. 207).
3.- Vaciar de contenido las previsiones recogidas en el mencionado Reglamento, toda vez que un porcentaje muy elevado de la población reclusa tiene la condición de asegurado de la sanidad pública.
TERCERO.- El coste de la dispensación del tratamiento de la triple terapia para la hepatitis C a los internos penitenciarios.
Un caso singular sería el relativo a la asunción del coste de la dispensación del tratamiento de la triple terapia para la hepatitis C a los internos penitenciarios, si dicho gasto debe correr a cargo de los servicios de farmacia dependientes de IIPP, o bien sufragado por las CCAA.
La cuestión nuclear consistiría en conocer ante qué tipo de medicación nos encontramos, si ante medicamentos de dispensación hospitalaria o bien medicamentos de uso hospitalario. Pues bien, este tipo de medicación tiene la condición de medicamento de diagnóstico hospitalario, no la condición de medicamento de uso hospitalario, una afirmación ésta que como se verá a continuación, adquiere una relevancia trascendental para dar respuesta a la cuestión planteada. En apoyo de esta afirmación, téngase en cuenta que a) el paciente puede tomar la medicación en su domicilio., y b) la biterapia contra la hepatitis C ya se adquiría y entregaba a los pacientes internos de IIPP por la propia sanidad penitenciaria.
A lo anterior habría que añadir que no ha habido modificación normativa alguna para que ahora deban ser las Administraciones sanitarias quienes deban asumir el coste de este nuevo tratamiento contra la hepatitis C.
En este sentido Auto nº 5256/2013, de 21 de octubre, del Juzgado de Vigilancia Penitenciaria nº 2 de Sevilla, y la Sentencia 264/2014, de 15 de diciembre del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 2 de Valladolid, que declaró que:
“Esto supone que los medicamentos de diagnóstico hospitalario deben ser dispensados por la Administración penitenciaria, dado que las competencias no han sido transferidas a las CCAA, esto supone que la administración penitenciaria puede comprar estos medicamentos y entregarlos en los centros penitenciarios para que se utilicen por los internos que lo precisen. Y a lo que se niega la Administración demandada es al pago del medicamento”.
Es decir IIPP tiene la obligación de dispensar estos medicamentos como ha venido haciendo hasta ahora, por no tratarse de medicamentos de uso hospitalario, sino medicamentos de diagnóstico hospitalario y, además, tendría que pagar por ello. Es más, la Instrucción 16/2007, de la DG de IIPP sobre la adquisición, dispensación y custodia de productos farmacéuticos, indica que entre los medicamentos financiados por IIPP se encuentran, entre otros, los que se adquieren directamente por cada centro penitenciario, entre los que se incluyen todos los financiados por el SNS, y todos lo que sin pertenecer a esta categoría, hayan sido recetados por un médico de IIPP o por un médico al que el enfermo haya sido derivado por éste. Bastante elocuente.
Más recientemente, la STSJ de Aragón de 2 de diciembre de 2016, nº 565, rec 217/2014, se ha alineado con sentencias anteriores que se han pronunciado sobre esta misma cuestión, como las SSTSJ de la Rioja de 4 de junio de 2015, Castilla y León de 30 de junio de 2015, Baleares de 3 de febrero de 2016, en las que se concluye que no siendo medicamentos de uso hospitalario es la AGE la que viene obligada a asumir el coste de estos tratamientos. Así pues:
“Si el preso necesita ingreso hospitalario es la Junta la que lo costea, pero si los especialistas prescriben fármacos de uso ambulatorio que el recluso puede tomar en la cárcel es el Ministerio del Interior quien los compra y los envía a la prisión.
La triple terapia contra la hepatitis C se considera de uso ambulatorio porque no requiere ingreso y los pacientes la toman en sus domicilios. Es a IIPP a quien le corresponde comprar los medicamentos y administrárselos a los internos, hay que tener en cuenta que no existe transferencia de competencias en materia penitenciaria a esta CCAA.
Esto es así porque los medicamentos boceprevir y telaprevir como medicamentos de diagnóstico hospitalario, se pueden administrar mediante la ingesta en domicilio y se puede realizar un seguimiento ambulatorio, fuera del centro hospitalario”.
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