I. Caracterización general de la fibromialgia
Como es sabido, la fibromialgia es una enfermedad de diagnóstico y tratamiento complejo cuyos principales rasgos caracterizadores son, entre otros, los siguientes.
En primer lugar, se trata de una dolencia social y médicamente reconocida en la actualidad por más que durante mucho tiempo su propia existencia real haya sido cuestionada desde la ciencia médica. En 1992 fue clasificada con el código M79.7 de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) de la OMS que la tipificó como una enfermedad de reumatismo no articular. Dicha organización internacional la definió como un estado doloroso generalizado no articular, que afecta predominantemente a las zonas musculares y raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en puntos predeterminados. Por su parte, el diccionario de la Real Academia de la Lengua Español la define como «una enfermedad caracterizada por dolor muscular difuso e intenso, rebelde al tratamiento y de causa desconocida».
En segundo lugar, se trata de una enfermedad sintomática. Su principal síntoma es el dolor músculo esquelético difuso y crónico sin que dicho dolor pueda atribuirse a una patología orgánica concreta. En otras palabras, su propia esencia es el padecimiento físico sufrido por el enfermo que no puede atribuirse a patología alguna. De aquí que, en 1990, la Academia de Reumatología Americana estableciera que, para ser identificada, es preciso un historial de dolor generalizado durante más de tres meses y detección de hasta once «puntos gatillo», «puntos fibromiálgicos» o «tender points», de hasta dieciocho posibles, distribuidos a lo largo de la columna lumbar y cervical, cuello, hombros, rodillas, muslos y brazos. Junto a la sintomatología del dolor osteomuscular generalizado, suele presentar algunos de los siguientes síntomas: alteraciones del sueño, fatiga crónica, rigidez matutina, disfunciones cognitivas (dificultad para concentrarse y/o retener información), colon y/o vejiga irritable, cefaleas, malestar abdominal, parestesias, disfunción témporo-mandibular, mareos y bruxismo. Por lo demás, se trata de una dolencia que, con frecuencia, va asociada a trastornos psíquicos reactivos como la ansiedad, depresión y distimia. Para una exhaustiva caracterización de esta dolencia, en sede judicial, cfr. las sentencias TSJ Cantabria 3-7-19, rec 444/19 (Fund. Jco. 2º) -EDJ 2019/708414- y 17-4-07, rec 268/07 (Fund. Jco. 2º) -EDJ 2007/97780-.
En tercer lugar, se trata de una dolencia cuyas causas no se conocen suficientemente ni tampoco los mecanismos que la desencadenan. Es por ello por lo que su diagnóstico no sea sencillo ya que es, fundamentalmente, clínico, esto es, se ancla normalmente en las manifestaciones clínicas del enfermo (TSJ Cantabria 17-4-07, Rec 268/07 -EDJ 2007/97780-). La exploración física es menos relevante pues no pueden identificarse alteraciones estructurales de la movilidad articular de la fuerza muscular, ni signos de artritis a menos que coexistan con otra patología osteoarticular. No existen pruebas de laboratorio ni hallazgos radiológicos específicos que evidencien la presencia de esta enfermedad. El número de puntos de dolor habitualmente contribuye médicamente a su diagnóstico pero dicho extremo no deja de ser un elemento subjetivo, apreciado a partir de las propias manifestaciones del afectado.
Por último, se trata de una enfermedad poblacionalmente importante. Las estadísticas muestran que actualmente la sufren entre un 2 y un 5% de la población adulta, lo que arroja cifras de entre uno y dos millones de afectados. Por otra parte, se trata de una enfermedad de género pues, al igual que otras dolencias como el síndrome de fatiga crónica o el síndrome de sensibilidad química, el 90% de los afectados por fibromialgia son mujeres mayores de 40 años. Ello convierte socialmente a esta enfermedad en blanco de apreciaciones sexistas como la incapacidad de respuesta de las mujeres al esfuerzo laboral, al estrés o a las dificultades del día a día. En el plano laboral ese dato es importante porque las actuaciones empresariales arbitrarias sobre este colectivo podrían, por hipótesis, llegar a constituir discriminaciones indirectas en el trabajo por razones de género, concepto que tiene acogida expresa en nuestra legislación (art.6.2 LO 3/2007, de 22 marzo -EDL 2007/12678-) y que ha sido perfilado por la jurisprudencia constitucional (TCo 91/2019, de 3 de julio -EDJ 2019/631677-), comunitaria (TJUE 8-5-19, C-161/18, asunto Violeta Villar Láiz -EDJ 2019/16933-) y ordinaria (TS 14-5-14, Rec 2328/13 -EDJ 2014/76955-).
II. Fibromialgia e incapacidad permanente para el trabajo
Dado que la fibromialgia es una enfermedad que afecta fundamentalmente a las personas cuando están en edad productiva, su padecimiento puede tener una importante repercusión en la vida profesional de cualquier trabajador por cuenta propia o ajena. No cabe duda de que el padecimiento de esta enfermedad, sobre todo si se manifiesta con cierta intensidad puede dificultar seriamente la continuidad del vínculo laboral por incidir negativamente en la capacidad laboral del trabajador. De hecho, hay estudios que indican que entre el 25 y el 50% de trabajadores enfermos de fibromialgia se ven abocados a dejar de trabajar. Como es lógico, ello habitualmente comporta periodos de baja médica por incapacidad temporal y, en los casos, más graves puede, asimismo, determinar la declaración del trabajador en un grado de incapacidad permanente como así está aconteciendo en muchos casos.
Con todo, la multitud de pronunciamientos judiciales dictados en este ámbito pone de manifiesto que buena parte de las declaraciones de incapacidad permanente por fibromialgia y dolencias concomitantes vienen reconocidas por vía judicial y no por vía administrativa. En otras palabras, el INSS se muestra muy cicatero a la hora de reconocer prestaciones de incapacidad permanente en estos supuestos y el trabajador se ve obligado a solicitarlas por vía judicial. Existe, por tanto, una excesiva judicialización en este ámbito de la que resulta un cuerpo de doctrina judicial suficiente como para deducir los criterios que vienen ponderando las salas de lo social de los Tribunales Superiores de Justicia para reconocer o, en su caso, denegar prestaciones de incapacidad permanente en estos supuestos.
Como es sabido, el art.193.1 LGSS -EDL 2015/188234- exige, para la calificación de la incapacidad permanente, que el trabajador, «después de haber sido sometido al tratamiento médico prescrito, presente reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral».
Pues bien, con carácter general, de la aplicación que de este precepto vienen efectuando los tribunales en relación con la incidencia del padecimiento de la fibromialgia sobre la capacidad laboral del trabajador pueden efectuarse tres consideraciones.
En primer lugar, que esta dolencia no constituye, desde luego, la causa más frecuente de concesión de una incapacidad permanente. Cuando se reconoce solamente es en los casos más graves, eso es, con al menos con once puntos gatillo y cuando la fibromialgia no es la enfermedad primaria sino que el cuadro clínico padecido por el trabajador evidencia, además, otras patologías graves que claramente anulan o limitan su capacidad laboral tal y como señala la STSJ Cantabria 17-4-07 (rec 268/07) -EDJ 2007/97780-.
En segundo lugar, como ha señalado la jurisprudencia, no son las lesiones o enfermedades padecidas por el trabajador las que determinan la calificación de la incapacidad sino que ese derecho surge del detrimento laboral que las mismas le causen, siempre distinto, según el grado de desarrollo de la lesión o enfermedad y el estado de cada persona (TS 9-7-04, rec 3145/03 -EDJ 2004/160287- y 23-6-05, rec 3304/04 -EDJ 2005/197777-). Así, puesto que no existen enfermedades por sí mismas incapacitantes sino enfermos incapacitados, el mero diagnóstico de la fibromialgia no determina el reconocimiento de grado alguno de incapacidad permanente. Al tratarse de una dolencia cuyo principal síntoma es el dolor, variable en intensidad tanto de una persona a otra como en la misma persona en función de los días u horas del día, debe analizarse detenidamente, en cada caso, su repercusión funcional sobre la persona. Ésta puede desde verse absolutamente impedida como para realizar tareas tan livianas como asir o levantar un objeto de escaso peso, pasando por encontrarse solamente limitada para esfuerzos intensos, por aparecer un cansancio precoz, hasta no hallarse en absoluto impedida para el desarrollo de tareas cotidianas (TSJ Cataluña 23-7-18, rec 5236/18 -EDJ 2018/624041-, 3-10-17, rec 2856/17, 3-11-10, rec 431/10 -EDJ 2010/327490- y 10-12-04, rec 4593/2004 -EDJ 2004/226154-).
Por consiguiente, el reconocimiento de la incapacidad permanente ante la evidencia de este singular padecimiento resulta, ciertamente, difícil y complejo. El art.193.1 LGSS -EDL 2015/188234- exige, para ello, que las reducciones anatómicas o funcionales padecidas por el trabajador sean objetivables, esto es, constatables médicamente de forma indubitada, de lo que se desprende que, en ningún caso, puedan deducirse de las meras manifestaciones subjetivas del interesado. El principal problema es que el diagnóstico de esta dolencia va ligado al dolor sufrido por el enfermo, evidenciado en la presencia de un determinado número de puntos de dolor al contacto físico, extremo que no constituye un elemento objetivo sino una sensación de padecimiento físico o sentimiento anímico de sufrimiento (TSJ Comunidad Valenciana 15-9-14, rec 568/14 -EDJ 2014/248978-. TSJ Cantabria 17-4-07, rec 268/07 -EDJ 2007/97780-. TSJ Cataluña 14-1-14, rec 3329/10 -EDJ 2011/49333-).
Ante la inexistencia de pruebas médicas totalmente objetivas, debe realizarse, a efectos de reconocimiento de la incapacidad, una valoración conjunta del historial clínico del enfermo atendiendo, entre otros elementos, al número de puntos gatillo positivos, el tiempo de evolución de la enfermedad, el tratamiento o tratamientos específicos prescritos a la afectada y la respuesta a los mismos, así como, el nivel de repercusión funcional sobre la capacidad laboral del trabajador (TSJ Cataluña 3-10-17, rec 3856/17 -EDJ 2017/266904- y 23-7-18, rec 2536/18 -EDJ 2018/624041-).
En tercer lugar, en cuanto a los grados de incapacidad que se vienen reconociendo, no es frecuente la declaración del trabajador en incapacidad permanente parcial porque dicho grado de incapacidad, por su levedad, no impide al trabajador desarrollar las tareas fundamentales de su profesión habitual, algo que no suele acontecer con los afectados de fibromialgia (Cfr. no obstante, la STSJ Murcia 16-10-08, rec 718/2008 -EDJ 2008/207112-, que confirma el reconocimiento en la instancia de dicho grado de incapacidad permanente a una empleada de hogar que padecía fibromialgia de larga evolución con escasa respuesta al tratamiento médico prescrito). Tampoco el de gran invalidez porque normalmente los casos no son tan graves como para exigir la asistencia de otra persona para actos elementales de la vida (cfr., no obstante, la SJS 72/2018, del juzgado de lo social nº 16 de Valencia, de 26 de febrero de 2018, que reconoce dicho grado a un analista de sistemas que padecía una fibromialgia con múltiples puntos gatillo, síndrome de fatiga crónica, sensibilidad química múltiple y sensibilidad electromagnética).
Como se verá a continuación, son más frecuentes las declaraciones de incapacidad permanente total y absoluta. Ya se trate de un grado u otro de incapacidad permanente, los principales elementos de juicio ponderados por los tribunales para su reconocimiento son los siguientes.
En primer lugar, la cronicidad de las dolencias del trabajador y el largo tiempo de evolución del cuadro clínico del trabajador y de su tratamiento sin mejoras significativas, pudiéndose deducir su carácter definitivo (TSJ Madrid 27-2-04, rec 118/06 -EDJ 2006/61286- y 12-7-13, rec 5476/12 -EDJ 2013/166941-, que reconocen la IPT, respectivamente, a una técnico administrativo y a un azafata de comercio). Por consiguiente, la no acreditación del padecimiento continuado de la enfermedad, a través de un completo y documentado historial clínico, favorece la impresión en los tribunales de que el trabajador ha generado una prueba preconstituida, ad hoc, para el reconocimiento de la prestación en vía judicial. En este sentido, la existencia solamente de informes del médico de familia o de peritos privados son elementos de juicio insuficientes para el reconocimiento de la prestación.
En segundo lugar, es fundamental que la limitación funcional para el trabajo sea importante. Así, por ejemplo, la STSJ Cataluña 24-2-15 (Rec 6239/14) -EDJ 2015/51020-, para reconocer una IPA a una educadora social, pondera que los grados III de fibromialgia y fatiga crónica que la trabajadora padece, «por el dolor y la fatiga intensa que provocan, no permiten apreciar en la trabajadora capacidad laboral alguna en términos de rendimiento, continuidad y eficacia durante toda una jornada laboral». También la STSJ Madrid 17-9-02, rec 6164/2001, que declara a una dependienta de supermercado en IPT, reconoce que «las secuelas puestas en relación con las funciones propias de la categoría de dependienta de la sección de pescadería (congelados) de un comercio de alimentación entre las que, obviamente, ha de incluirse la bipedestación habitual y la entrada constante en la cámara frigorífica para obtener la mercancía, incapacita a la recurrida para efectuar las tareas fundamentales de su profesión habitual». Y la STSJ Asturias 5-10-01, rec 3171/00, que reconoce una IPA a una limpiadora, señala que «los menoscabos funcionales derivados de las enfermedades referidas son altamente incapacitantes y no sólo impiden realizar trabajos de esfuerzo físico o de sobrecarga psíquica, sino incluso aquellos cuyas exigencias físicas y psíquicas sean discretas, pues la subsistencia de aptitud laboral no puede definirse por la mera posibilidad teórica de un ejercicio esporádico de determinadas tareas sino por la de llevarlas a cabo con la necesaria profesionalidad y conforme con las exigencias mínimas de continuidad, dedicación y eficacia».
Por consiguiente, como regla general, para la doctrina judicial la fibromialgia solamente puede ser identificada como enfermedad incapacitante para el trabajo en los casos más graves (TSJ Cantabria 20-11-18, rec 555/18 -EDJ 2018/651916-, que niega la incapacidad permanente a un oficial de 3ª de mecanizado y TSJ Asturias 14-12-12, rec 2445/12, que, asimismo, la deniega a una oficial de laboratorio). De aquí que, por el contrario, obsten claramente el reconocimiento de una incapacidad permanente las denominadas fibromialgias inespecíficas, esto es, las diagnosticadas sin precisar su severidad ni su repercusión funcional sobre la capacidad laboral del trabajador sino limitadas a la constatación de un determinado número de puntos de dolor o, a veces, ni siquiera esto (TSJ Cantabria 17-4-07, rec 268/2007 -EDJ 2007/97780-. TSJ Cataluña 10-12-04, rec 4593/2004 -EDJ 2004/226154- y 6-3-05, rec 5594/05 -EDJ 2006/354980-).
Ahora bien, desde luego, no existen en este ámbito reglas matemáticas así que hay que estar al caso concreto. Como antes se expuso, la propia doctrina judicial ha reconocido que los síntomas de esta enfermedad y su repercusión funcional en cada caso concreto pueden oscilar desde la absoluta imposibilidad de realizar tareas livianas hasta no imposibilitar la ejecución de actividad laboral alguna por leve que ésta sea.
En tercer lugar, por lo que se refiere al principal elemento que define esta patología (el padecimiento de dolor), a efectos de la declaración de la incapacidad permanente, resultan decisivos todos los elementos que contribuyen a su objetivación.
Así, suele ponderarse que el trabajador haya acreditado clínicamente, a través de los informes médicos, padecerlo de forma continuada en el tiempo, sin poder combatirlo eficazmente con tratamiento farmacológico y/o rehabilitador (TSJ Baleares 6-9-01, rec 385/01 -EDJ 2001/59155-. TSJ Madrid 30-5-05, rec 1282/05 -EDJ 2005/114967-, TSJ Murcia 16-10-08, rec 718/08 -EDJ 2008/207112-). También el hecho de haber sido objeto de tratamiento en la Unidad del Dolor del Servicio Público de Salud (TSJ Madrid 27-2-06, rec 118/06 -EDJ 2006/61286-), incluso, la propia credibilidad del trabajador, evidenciada ante los facultativos y ante el juez de instancia (TSJ Cantabria 17-4-07, rec 268/07 -EDJ 2007/97780-. TSJ Asturias 31-1-03, rec 801/02 -EDJ 2003/10919-. JS nº 2 de Badajoz 28-3-03). En coherencia con ello, suele denegarse la declaración de incapacidad permanente cuando no se haya acreditado que el padecimiento de dolor sea continuado sin posibilidad de tratamiento farmacológico ni que éste persista aún sin realización de esfuerzos físicos (TSJ Andalucía 17-1-13, rec 4477/12. TSJ Asturias 14-12-12, rec 2460/12 -EDJ 2012/287080-).
Por lo que concierne a los puntos gatillo a la palpitación, como regla general su número no determina la incapacidad laboral del trabajador pues trabajadores con doce puntos de dolor pueden encontrarse incapacitados para realizar su trabajo y otros con dieciocho ser aptos para el mismo. Algunos pronunciamientos judiciales, con fundamento en sentencias precedentes y, probablemente en los criterios diagnósticos establecidos en 1990 por el American College of Rheumatology, han sostenido que «con el mínimo de 11 puntos de dolor objetivados es posible, valorando las circunstancias concurrentes, reconocer el grado de total» (TSJ Madrid 27-2-06, rec 118/06 -EDJ 2006/61286-, que cita a su vez la dictada por la misma sala, de 6-6-05, rec 1345/05 -EDJ 2005/114955-).
Sin embargo, otros pronunciamientos puntualizan, con buen juicio, que no basta con acreditar un número de puntos-gatillo superior a 11, conforme a dichos criterios diagnósticos, dado que es necesario valorar, en cada caso, cuál es la repercusión real en la capacidad de trabajo (TSJ Cantabria 17-4-07, rec 268/07 -EDJ 2007/97780-, TSJ Cataluña 10-12-04, rec 4593/04 -EDJ 2004/226154- y 6-3-05, rec 5594/05 -EDJ 2006/354980-). Con todo, es muy frecuente que los tribunales vengan ponderando el número de puntos de dolor acreditados médicamente por el efecto incapacitante que éste suele comportar. Con 18/18 puntos de dolor lo habitual es el reconocimiento de una incapacidad permanente, sea total (TSJ Galicia 26-7-18, Rec 843/18 -EDJ 2018/554362-. TSJ Andalucía 21-12-10, rec 2718/09 -EDJ 2010/289278-, y 17-1-13, rec 2477/12 -EDJ 2013/25816-. Esta última niega la incapacidad permanente absoluta reclamada por la trabajadora que ya tenía una total reconocida por el INSS) o absoluta (TSJ Canarias 31-7-18, Rec 465/18 -EDJ 2018/559214- y TSJ Cantabria 21-4-10, rec 249/10). Adviértase, sin embargo, que, por debajo de dicho umbral numérico también se ha reconocido la incapacidad permanente total (TSJ Baleares 6-9-01, rec 385/01 -EDJ 2001/59155-; recepcionista de empresa de alquiler de vehículos con 12/18 puntos y TSJ Castilla León 15-3-12, rec 17/12 -EDJ 2012/40882-: auxiliar de enfermería con 14/18 puntos) y, en algunos casos, la absoluta (TSJ Cataluña 5-6-15, rec 63/15 -EDJ 2015/128892-: limpiadora con 16/18 puntos y TSJ Madrid 6-6-05, rec 1405/08: limpiadora con 15/18 puntos).
Este artículo ha sido publicado en la "Revista de Jurisprudencia", el 15 de enero de 2020.
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