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Análisis de la STC 165/2020, de 16 de noviembre (BOE núm. 332, de 22 de diciembre de 2020)

Inversión de la carga de la prueba por extravío de la historia clínica en reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria

Tribuna
Inversión de la carga de la prueba

PRIMERO.- La STC estima la demanda presentada por vulneración de los derechos fundamentales a la tutela judicial efectiva sin padecer indefensión (art. 24.1 CE), y a un proceso con todas las garantías (art. 24.2 CE), y declara la nulidad de la sentencia de 29 de mayo de 2018 dictada por el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo núm. 11 de Madrid (procedimiento abreviado núm. 482-2017), que desestimó el recurso contencioso-administrativo interpuesto por responsabilidad patrimonial sanitaria derivada de daño moral causado por el fallecimiento del esposo de la recurrente por inadecuada asistencia médica, incluida la desaparición de dos electrocardiogramas solicitados por la esposa e hijos del fallecido y no aportados por la Administración.

Como se verá a continuación el extravío de estos dos documentos clínicos adquiere una gran trascendencia a los efectos de poder conocer si la Administración actuó o no correctamente.

La parte recurrente defiende que su aportación al juicio hubiese permitido acreditar la necesidad de que los facultativos del centro de salud donde fue atendido el fallecido activasen a su debido tiempo el llamado “código Infarto”, ordenando mucho antes de lo que finalmente sucedió, el traslado del paciente a un hospital dotado de los medios necesarios para tratar el infarto que ya tendría el paciente.

En la resolución judicial ahora anulada, en cambio, se argumentaba que pese a la no aportación de los electrocardiogramas la historia clínica sí figuraba en el expediente administrativo, y además había sido objeto de la correspondiente valoración conjuntamente con el resto de periciales practicadas, de modo que no se habría producido indefensión.

Los hechos son los siguientes:

El paciente llegó al Centro de Salud de Torrelodones el 7 de marzo de 2015 acompañado de su esposa, entre las 17:00 y 17:30 horas, presentando una diagnosis de arritmia, sudoraciones y dolor torácico que refirió estar padeciendo desde las 13:00 horas, razón por la que en ese momento, las 17:30, se le realizó un electrocardiograma al que siguió después otro de contraste, en total al menos dos; (ii) que ante el empeoramiento de su estado y la imposibilidad de tratarle en dicho centro sanitario, se solicitó una ambulancia al SUMMA 112 a las 19:00 horas, produciéndose su traslado hasta el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, donde ingresó pasadas las 20:00 horas; (iii) que durante su estancia en el centro de salud no se activaron las actuaciones señaladas en el llamado Código Infarto Madrid, lo que incluiría su traslado inmediato al hospital; (iv) que el paciente ingresó en la unidad coronaria del Hospital Puerta de Hierro, de la que no saldría hasta su fallecimiento el día 26 de marzo de 2015; (v) que los dos electrocardiogramas realizados en el centro de salud han desaparecido, sin que ninguna autoridad, facultativo o personal sanitario que actuó el 7 de marzo de 2015 en relación con el padre de la recurrente, pueda dar noticia de lo que sucedió con esos documentos, a quién se entregaron, como tampoco por qué no se conservaron copias para su posible reproducción; (v) no se ha puesto en cuestión por los informes administrativos o por los dictámenes periciales aportados, que dichos electrocardiogramas, de haber estado disponibles, serían aptos para probar una situación de infarto agudo al miocardio, permitiendo así activar los protocolos que correspondan; (vi) que la reclamación de responsabilidad patrimonial de la aquí recurrente por defectuosa aplicación de la lex artis ad hoc, se fundamenta de manera esencial en los efectos negativos del retraso en tratar el infarto agudo al miocardio de su padre, lo que habría sido determinante para que no pudiera a la postre recuperarse y falleciera días después; y (vii) que a estos efectos, el examen de los electrocardiogramas permitiría esclarecer cuál era el estado real del paciente en ese momento (las 17:30 horas), y con ello confirmar o descartar la tesis sostenida por la reclamante.

SEGUNDO.- El TC constata el incumplimiento por la Administración sanitaria del deber legal de custodia de la documentación clínica en los términos previstos en los artículos 17.1 y 14.2 y 3 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, lo que ha provocado indefensión para probar en juicio su pretensión indemnizatoria.

Entiende el TC que la consecuencia obligada del incumplimiento del anterior deber legal es la aplicación al presente caso del “principio de facilidad probatoria” que, a su vez, permite apreciar “la vulneración de los derechos de la recurrente a la tutela judicial efectiva sin indefensión (art. 24.1 CE) y al principio de igualdad de armas procesales, faceta del derecho a un proceso con todas las garantías (art. 24.2 CE)”.

Conforme a dicho principio en los casos en los que la administración dispone de una prueba sobre la cual el demandante funda su derecho, y aquella se niega sin causa justificada a su entrega con el fin de que pueda surtir efecto en el correspondiente proceso, sería contrario al derecho a la tutela judicial efectiva imponerle al interesado la consecuencia de la falta de prueba del hecho (SSTC 227/1991, de 28 de noviembre, 14/1992, de 10 de febrero, 7/1994, de 17 de enero, FJ 6, 98/1987, fundamento jurídico 3, y 14/1992, fundamento jurídico 2116/1995, de 17 de julio, FFJJ 1 a 4,  61/2002, de 11 de marzo y 153/2004, de 20 de septiembre), sin que a su vez concurran en el presente caso ninguna de las dos excepciones que se recogen en la Sentencia a la aplicación del citado principio, a saber:

a) Imposibilidad material y no de negativa injustificada de la administración a la entrega del medio de prueba.

b) El deber de custodia del documento por una de las partes esté sujeto a un plazo normativo, y éste ya se haya superado a la fecha en la que se solicita el documento por la otra parte.

La cuestión es que el juzgador ordinario entendió que, pese a la inexistencia de los electrocardiogramas solicitados, sí existían otros documentos probatorios que permitían emitir un juicio conforme a lo recogido en el artículo 348 de la Ley 1/2000: el informe pericial emitido por el inspector médico, que al margen del extravío de los electrocardiogramas, entendía que “la asistencia se ajusta a la lex artis, siguiendo protocolos de la actuación clínica validados en el momento en que se produjeron los hechos”. Es decir, en este caso sí existían otros elementos de juicio alternativos para compensar la pérdida de los electrocardiogramas; cuestión distinta es si el referido informe pericial aportado por la Administración revestía en sí mismo importancia suficiente como para desvirtuar la información que hubiesen podido aportar los documentos extraviados.

TERCERO.- El principio de inversión de la carga de la prueba también ha sido aplicado por la justicia ordinaria en casos similares por ausencia/extravío de documentos clínicos esenciales, tal y como así puso de manifiesto la STSJ de Castilla-La Mancha nº rec 93/2015 de 7 de marzo de 2016.

En este otro caso la Sala condenó a la Administración por una lesión sufrida por la reclamante que tras someterse a una segunda intervención de tiroides, se le produjo una afectación de una de las cuerdas vocales.  En esta segunda intervención se produjo una lesión en el nervio recurrente cuando supuestamente éste había sido convenientemente aislado.  Sin embargo, el médico que intervino reconoció que durante la intervención se descubrió un nódulo que no había sido identificado con anterioridad y que estaba junto al nervio recurrente, motivo por el cual se hubo que cortar en parte para poder extirpar dicho nódulo.

De todo lo anterior no había constancia documental alguna, no existía la hoja quirúrgica, y en la hoja de circulante no constaba incidencia alguna durante la intervención.  Como señala la Sentencia, “Esta falta de documentación médica no puede perjudicar la postura procesal de la parte reclamante,  y por tanto es la Administración demandada,  en aplicación del principio de facilidad probatoria,  sobre la que debe recaer la carga de la prueba”.

Con anterioridad la SJC-A nº 2 de Pamplona, de 21 de marzo de 2012, tuvo ocasión de pronunciarse sobre las consecuencias derivadas de la no aportación a juicio de la historia clínica completa por parte de la Administración sanitaria. La recurrente, embarazada de más de 40 semanas, acudió al centro de atención a la mujer tras ser derivada por el departamento que estaba llevando el seguimiento de su embarazo, ya que la interesada había dejado de sentir al nasciturus. En dicho centro, y tras el resultado negativo del registro fue derivada al Servicio de Urgencias del Hospital.

En el centro hospitalario se indujo el parto sin que se monitorizara a la interesada, que dio a luz un feto muerto.  La falta de monitorización se erigió en el elemento clave a dilucidar, sin que hubiera constancia alguna de este dato en la historia clínica que le fue facilitada a la interesada.

Por todo lo anterior se consideró por el juez que se había producido una infracción de la lex artis, pues al no darle a los recurrentes el derecho a tener una historia clínica completa y  rigurosa con el seguimiento y lo acontecido en el parto, se les había impedido acreditar si efectivamente se produjo o no sufrimiento fetal, de modo que es la Administración la que debía correr con los perjuicios derivados de la falta de prueba sobre si fue el sufrimiento fetal lo que causó la hipoxia del feto.

CUARTO.- Señalar finalmente que al margen de las implicaciones que comporta la pérdida de la historia clínica desde el punto de vista de la posible responsabilidad patrimonial por infracción de la lex artis, cabría asimismo explorar el régimen de responsabilidad derivado de la infracción de la legislación en materia de protección de datos personales.

Así, la AEPD en su Resolución de 16 junio 2020, Procedimiento Nº: PS/00443/2019, requería al Servicio Andaluz de Salud (SAS) por no disponer de medidas técnicas y organizativas que garanticen un nivel adecuado de seguridad.

El reclamante solicitó su historia clínica y le comunicaron que no se la podían facilitar porque se había perdido debido a que había habido mudanzas. En este caso quedó acreditado que el SAS no tenía adoptadas medidas técnicas y organizativas que garanticen un nivel de seguridad adecuado capaz de asegurar la confidencialidad, integridad y disponibilidad de los datos evitando su perdida.

La AEPD recuerda a la Administración que no corregir dichas circunstancias adoptando las medidas técnicas y organizativas adecuadas de conformidad con lo señalado en el  artículo 32.1 del RGPD, o bien reiterar la conducta puesta de manifiesto en la reclamación, así como no informar seguidamente a esta AEPD de las medidas adoptadas, podría dar lugar al ejercicio de posibles actuaciones ante el responsable del tratamiento a fin de que se apliquen de manera efectiva las medidas apropiadas para garantizar y no comprometer la confidencialidad de los datos de carácter personal y el derecho a la intimidad de las personas.