Las mutuas de accidentes de trabajo y el reintegro de prestaciones indebidas

Sobre las facultades de que dispone la Mutua en materia de denegaci&...

Sobre las facultades de que dispone la Mutua en materia de denegación, extinción, anulación y suspensión de la incapacidad temporal existe una jurisprudencia que se refleja, entre otras, en la STS 5 octubre 2006, rcud: 2966/05 -EDJ 2006/288906-, 9 octubre 2006, rcud: 2905/2005 -EDJ 2006/311899-, 7 marzo 2007, rcud: 5410/05 -EDJ 2007/21166-, 15 marzo 2007, rcud: 375/06 -EDJ 2007/21172-, así como en la más reciente de 18 febrero 2009, rcud: 2116/2007 -EDJ 2009/92551-.

Conforme a dicha jurisprudencia la capacidad de gestión de la Mutua, en materia de contingencias comunes, "alcanza, en primer lugar, a todos los supuestos contemplados en el art.131 bis LGSS -EDL 1994/16443 -actual art.174 LGSS de 2015 -EDL 2015/188234--. Esto es, los que corresponden a la dinámica «ordinaria» de la prestación, que es la determinada por objetivos hechos jurídicos [transcurso del tiempo fallecimiento] y por lícitos actos jurídicos del beneficiario [acceso a la pensión de jubilación] supuestos a los que añadir -porque así lo dispuso el legislador, en norma cuya vigencia frente a la LISOS -EDL 2000/84647 es incuestionable, por razones de temporalidad y rango la incomparecencia injustificada a reconocimiento médico, que legalmente se configura como automática causa extintiva." Pero dicha capacidad de gestión no se limita a lo dispuesto en el referido precepto -art.174 LGSS sino que abarca algunos de los supuestos contemplados en el art.175 LGSS -EDL 2015/188234 -art.132 LGSS de 1994 -EDL 1994/16443--. En concreto los siguientes:

Supuestos de fraude en la obtención del subsidio o en la conservación del mismo, en cuyo caso la extinción del derecho no supone el ejercicio de una facultad sancionadora, sino que es consecuencia de la obligación que tiene la Mutua de abonar el subsidio y que lógicamente conlleva la comprobación de que el trabajador reúne [inicialmente y durante la vida de la prestación] los presupuestos a que se subordina el devengo del derecho.

Desatención al tratamiento médico ya que tampoco está tipificada dicha circunstancia como falta y por consiguiente la extinción del subsidio por rechazo del tratamiento entra dentro de la «gestión» de la incapacidad temporal que comprende las funciones de denegación, suspensión, anulación o extinción del derecho»

Y, por último, incomparecencia a reconocimientos médicos convocados por las Mutuas.

Sobre la integración de los indicados supuestos dentro de la capacidad de gestión de la Mutua no existe discrepancia a nivel jurisprudencial. No cabe decir lo mismo en cuanto a la posibilidad de que la Mutua suspenda o extinga la prestación en los supuestos en que el beneficiario preste servicios por cuenta propia o ajena durante la situación de incapacidad temporal -art.175.1.b LGSS -EDL 2015/188234--.

Así la STS 5 octubre 2006, rcud: 2966/05 -EDJ 2006/288906-, distingue dos supuestos:

Si la suspensión de la prestación se extiende tan solo a los días en que se ha llevado a cabo la actividad laboral, de modo que se limita a ser reflejo de los presupuestos propios de la contingencia, estaríamos ante un acto de gestión y, por lo tanto, podría acordarse por la Mutua la indicada suspensión y, en su caso, reclamar al trabajador el reintegro de los días afectados por la suspensión, sin necesidad de acudir a la vía judicial.

Si la suspensión de la prestación excede de los días de actividad laboral o se anula el derecho estaríamos ante un acto sancionador que excede por lo tanto de la capacidad de gestión de la Mutua.

De modo que conforme a la indicada sentencia la paridad en la ecuación trabajo/suspensión podría servir de módulo diferenciador entre la mera gestión y la actividad punitiva.

Por contra las SSTS 5 noviembre 2007, rec.647/2007 -EDJ 2007/206268 y de 18 febrero 2009, rcud: 2116/2007 -EDJ 2009/92551-, parecen excluir de forma tajante la posibilidad de que la Mutua pueda acordar la denegación, anulación o suspensión de la prestación cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena, incluso dan una respuesta negativa a que las facultades a que se refiere el art.132 LGSS -EDL 1994/16443 -art.175 LGSS de 2015 -EDL 2015/188234- faculten a las Mutuas para adoptar las decisiones que en él se refieren, si bien luego indican que la conclusión alcanzada no quiere decir que las Mutuas no puedan extinguir la prestación en otros supuestos como los de incomparecencia a los reconocimientos médicos, fraude en la obtención o conservación del subsidio o desatención del tratamiento médico, supuestos todos ellos que quedan fuera de la decisión de recurso.

En definitiva y de acuerdo con la jurisprudencia más reciente parece que excede de la competencia de la Mutua la facultad de suspender el subsidio de incapacidad temporal cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena, aunque dicha suspensión tan solo comprenda los días efectivamente trabajados y ello por cuanto que se estaría ejerciendo una facultad punitiva que tan solo es titularidad de la entidad gestora.

1. Dos son las cuestiones planteadas en el presente foro. Ambas tienen ...

1. Dos son las cuestiones planteadas en el presente foro. Ambas tienen que ver con las posibilidades de actuación de las de las Mutuas en orden a reaccionar frente al supuesto en que el beneficiario de una prestación de incapacidad temporal, ha prestado simultáneamente actividad laboral, conducta que provocó el ejercicio de la potestad disciplinaria del empresario acordando su despido, declarado procedente en sentencia. La Mutua tiene conocimiento de esa sentencia declarando procedente el despido. El primer interrogante se formula para saber si la Mutua puede reclamar el importe del subsidio abonado durante el periodo de incapacidad temporal finalizado. El segundo es de procedimiento -cómo, esto es, por qué vías puede reclamarlo-. La primera cuestión, por tanto, de tener respuesta afirmativa, abre puerta para abordar la segunda.

2. Primera cuestión: la procedencia de la reclamación. Hay norma general habilitante para que un Mutua puede formular esa reclamación frente al trabajador. Y ello, pese al entramado normativo de diversa especie -naturaleza propia de gestión de prestaciones y sancionadora, precisando ésta última, la norma de atribución de competencia -art.48 LISOS -EDL 2000/84647---, y atendida la interpretación jurisprudencial -SSTS -Social- 1 octubre 2006 ECLI:ES:TS:2006:6434, rcud 2966/2005 -EDJ 2006/288906-, 5 noviembre 2007 -ECLI:ES:TS:2007:7299 rcud 647/2007 -EDJ 2007/206268 y 18 febrero 2009 rcud 2116/2007 -EDJ 2009/92551 que dejan claro que: a la realización de trabajos por cuenta propia o ajena constituye una falta grave, tipificada como tal en la LISOS y b que las Mutuas de Accidentes, como tales no pueden imponer sanciones, facultad reservada a las Entidades Gestoras. Esa norma general habilitante para que un Mutua puede formular la reclamación frente al trabajador no es otra que la contemplada en el art.55 LGSS/2015 -EDL 2015/188234 que contempla el "reintegro de prestaciones indebidas" al disponer que &ldquo1. Los trabajadores y las demás personas que hayan percibido indebidamente prestaciones de la Seguridad Social vendrán obligados a reintegrar su importe." Es incuestionable que si la Mutua se decide a reclamar el subsidio de IT abonado al trabajador al considerar que no procedía según se pudiera desprender de la sentencia de despido disciplinario por realización de actividades durante la baja médica, estaríamos ante un claro supuesto de reintegro de prestaciones indebidas. Concepto éste el de reintegro de prestaciones que, como bien cuida en señalar el apdo.4 del propio art.55 LGSS/2015 -EDL 2015/188234 &ldquo-&hellip se entiende sin perjuicio de la responsabilidad administrativa o penal que legalmente corresponda&rdquo.

3. Matices sobre la primera cuestión planteada.-

3.1 Cuestión distinta es el alcance y extensión de ese reintegro, esto es, si debe serlo en su totalidad o parcialmente. En mi opinión, son circunstancias o vicisitudes que no vedan la reclamación del subsidio. Serán, en todo caso, objeto de debate en el pleito judicial para el caso de que no se atienda la intimación voluntaria de reintegro que pudiera hacer la Mutua al trabajador. Esta última precisión nos orienta y anticipa claramente a cuál debe ser la respuesta a la segunda de las cuestiones planteadas, que más adelante se abordará.

3.2 Por otra parte, tampoco contradice la viabilidad del reintegro de prestaciones la doctrina jurisprudencial aludida, que arranca de la STS -Social- 1 octubre 2006 ECLI:ES:TS:2006:6434, rcud 2966/2005 -EDJ 2006/288906-, a la que siguieron otras, entre ellas, la que ya citada en el planteamiento de este foro -STS 18 febrero 2009 rcud 2116/2007 -EDJ 2009/92551--. Esa doctrina se mueve en el terreno de la competencia sancionadora de las Mutuas para extinguir prestaciones -que se rechaza-, pero no para solicitar el reintegro de lo percibido en la dinámica de una prestación reconocida. Esa idea ya se deslizaba en las citadas sentencias cuando se decía que &ldquo[m]ayor dificultad ofrecen las posibilidades de actuación de las Mutuas en orden a reaccionar frente a los supuestos en que el beneficiario «preste servicios por cuenta propio a ajena», y para los que la Ley dispone -con sobrada imprecisión que el derecho al subsidio «podrá ser denegado, anulado o suspendido»&rdquo [vigente art.175 LGSS/2015 -EDL 2015/188234-]. Pues bien, lo que deciden dichas sentencias es una cuestión de competencia en materia de extinción de la prestación de IT incluido Enel Régimen General por haber realizado otra actividad durante el tiempo que percibí el subsidio, y ello sobre la base entre lo que son actos de gestión y actos de actividad sancionadora. Lo deja claro cuando la citada STS 1 octubre 2006 -EDJ 2006/288906 agregaba que &ldquopese a todo, se nos impone la consideración de que si es claro que tal entidad colaboradora no puede imponer sanción alguna -&hellip , ciertamente no merecería tal reproche aquella medida que se limitase a ser reflejo de los presupuestos propios de la contingencia y no comportase esencia punitiva alguna en otras palabras, si la contingencia de IT ampara la pérdida de ingresos por limitación psico-física que impide el ejercicio de la actividad laboral [art.128 LGSS -EDL 1994/16443 vigente art.169 -EDL 2015/188234 ], aunque el trabajo por cuenta propia o ajena no presupone ineluctablemente la curación del beneficiario, en todo caso evidencia la innecesariedad de la renta sustitutiva del salario o ingreso, con lo que solamente resultaría sancionadora aquella medida [anulación suspensión] que excediese temporalmente de la actividad laboral acreditada o lo que es igual, la paridad en la ecuación trabajo/suspensión podría servir de módulo diferenciador entre la mera gestión y la actividad punitiva, de forma que la coincidencia de extensión temporal entre el hecho y la decisión adoptada [tantos días de suspensión como de actividad laboral] determinaría la calificación de la medida como acto de gestión, en tanto que el exceso [en términos de suspensión por más tiempo o anulación del derecho] comportaría vedada sanción para la Mutua, cuya posibilidad de actuación -fuera de aquellos parámetros de equivalencia temporal se limitaría a las actuaciones previstas en los arts.80 RD 1993/95 -EDL 1995/16574 [«podrán instar la actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social en los términos que se reconoce a las empresas»] y art.5 RD 575/97 -EDL 1997/23007 [cuando «consideren que el trabajador, puede no estar impedido para el trabajo, podrán formular ... propuestas motivadas de alta médica], porque la actividad laboral resulta -al menos en apariencia manifestación de una capacidad para el trabajo que contradice la propia existencia legal de la IT". Esta jurisprudencia es consciente de que el juego de la distinción entre actos de gestión y sancionadores pese a perseguir un mismo resultado -la extinción generen claramente una disfunción. Por eso señala termina razonando la STS de 6 octubre 2006 que "[En todo caso no cabe justificar las facultades de las Mutuas, en orden al extremo cuestionado [extinción del subsidio en causa a actividad laboral], acudiendo a la diferenciación -artificiosa de dos planos en la regulación de la materia: la normativa de Seguridad Social [arts.131bis y 132 LGSS -EDL 2015/188234-] y la puramente sancionadora [LISOS -EDL 2000/84647-]. Y no se corresponde con la realidad, porque las consecuencias jurídicas que por una y otra vía se pueden derivar para el beneficiario y por un mismo hecho resultan ser las mismas [pérdida o suspensión del derecho], pareciendo ficticio sostener que en el primer caso [aplicación de la LGSS -EDL 2015/188234-, por la MATEP] la citada consecuencia integraría simple «gestión» del subsidio, y el segundo [aplicación de la LISOS -EDL 2000/84647-por la EG] ya implicaría «sanción», porque la naturaleza jurídica del fenómeno es independiente de la denominación que se le otorgue y porque su esencia tampoco varía en función de que el ejercicio de la facultad [potestad] se atribuya a un diverso ente, público o privado&rdquo.

Ahora bien, ello no quiere decir -se reitera que la Mutua no pueda solicitar el reintegro de lo indebidamente percibido sobre la base del reconocimiento en una sentencia que haya declarado procedente un despido disciplinario por actividades durante baja médica laboral.

4. La segunda cuestión: sobre la vía para proceder al reintegro. Existen dos vías de reclamación al deudor de lo indebidamente abonado, una judicial y otra administrativa. En el supuesto planteado, ya hemos avanzado nuestra posición al respecto cuando señalamos que tratándose de una reclamación de reintegro de prestaciones indebidas en los términos del art.55 LGSS/2015 -EDL 2015/188234-, que se pretende vincular a lo que ha sido objeto de decisión en sentencia judicial que declara la procedencia del despido por realización de actividades durante la baja médica, deberá suscitarse indefectiblemente en la vía judicial, si no atiende eventualmente -y sin que sea preceptivo la intimación de la Mutua que haga al trabajador. Ello determinará que la Mutua, si pretende el reintegro de la prestación, tenga que presentar la demanda.

5. No cabe activar la vía administrativa a fin de permitir a la Entidad colaboradora revisar sus propios actos. La razón fundamental es porque el supuesto planteado escapa a las excepciones contempladas en el apdo.2 art.146 LRJS -EDL 2011/222121-. En efecto, ni estamos ante rectificaciones de errores materiales ni tampoco, en puridad y a priori, ante constataciones de omisiones o inexactitudes en las declaraciones de los beneficiarios, que de ser así permitirían no acudir a la vía judicial, pudiendo reclamar lo adeudado en vía administrativa. Lo hechos probados que hayan servido de base para fundamentar en la sentencia la procedencia del despido por realización de actividades laborales durante la baja médica, están sujetos a múltiples variables y circunstancias que, en mi opinión, puede condicionar la procedencia del reintegro, y, en su caso, su extensión temporal y cuantitativa. Por tanto, la vía administrativa de revisión de oficio queda descartada. Por descontado, no procede la principal vía de reclamación administrativa la regulada en el RD 148/1996 -EDL 1996/14039 y en la OM 18 julio 1997, referida cuando el deudor de prestaciones indebidamente percibidas es simultáneamente acreedor de prestaciones económicas gestionados por las mismas entidades, excluye a las Mutuas -art.1-. Y para el caso de que hubiera que acudir a la vía subsidiaria, esto es cuando el deudor no mantiene relación con el acreedor -en el caso, el trabajador no mantendría relación con la Mutua tras el despido ,y que sería el procedimiento que contempla el art.80 RD 1415/2004 -EDL 2004/45068-, de 11 junio, por el que se aprueba el Reglamento General de Recaudación de la Seguridad Social que establece que la reclamación de la deuda se lleve a cabo por la Tesorería General de la Seguridad Social. Este procedimiento se sigue siempre que la prestación haya sido reconocida por una Mutua. Pero, en principio, tampoco resultaría aplicable, al menos inicialmente. Principalmente porque, como hemos señalado, la Mutua si pretende solicitar el reintegro ha de acudir a la vía judicial mediante la correspondiente presentación de una demanda. Así ocurre, por ejemplo, cuando una Mutua reclama , mediante demanda ante el Juzgado de lo Social, contra el INSS cuando solicita lo pagado por subsidio de IT en periodo coincidente con la prestación de incapacidad permanente total, puesto que estamos ante una reclamación de reintegro de prestaciones indebidas -STS 21 marzo 2023 ECLI:ES:TS:2023:969 rcud 1025/2020 -EDJ 2023/537318--. Por las mismas razones, si la Mutua interesa el reintegro de lo abonado como prestación por IT al trabajador. Tendrá que presentar demanda ante el Juzgado de lo Social. El objeto del proceso consistirá en determinar la procedencia del reintegro, y en su caso, la cuantía, que podría estar sujeta en su determinación a circunstancias varias. En todo caso, habrá que estar a lo declarado en sentencia -firme-. Pensemos que puede haberse tratado de un largo proceso de IT y el periodo -o los días que determinaron el incumplimiento laboral esté muy acotado, reducido o en cierta medida pueda mostrarse de manera imprecisa. La labor de esa concreción abre paso a un espacio de discusión -de alegación y prueba en el proceso judicial, será determinante para fijar la procedencia del reintegro. Además, tampoco cabría descartar que el debate, mediando sentencia de despido con los consiguientes efectos prejudiciales de cosa juzgada, pueda dar cabida a aplicar pautas moderadoras en el pleito de reintegro sobre la base de criterios de proporcionalidad, lo que se podría producir si se trata de situaciones de pluriempleo o pluriactividad o de concurrencia de otras circunstancias particulares del caso concreto. Finalmente, habría que tener presente que según el art.80.5 RD 1415/2004, de 11 junio -EDL 2004/45068-, por el que se aprueba el Reglamento General de Recaudación de la Seguridad Social &ldquoLas sentencias firmes en el orden jurisdiccional social que recaigan sobre las resoluciones o acuerdos firmes que declaren la obligación de devolver las prestaciones indebidamente percibidas serán, asimismo comunicados a la Tesorería General de la Seguridad Social, al objeto de continuar el procedimiento recaudatorio en los términos que procedan.&rdquo

El art.175.1.b LGSS -