La medicina defensiva es una práctica asistencial que, en la evaluación de las pruebas o tratamientos que han de aplicarse en un proceso clínico concreto, atiende más al riesgo de que el profesional sea objeto de una reclamación por parte del paciente o sus familiares, que a la evidencia científica o utilidad terapéutica. Consiste en el empleo por parte del médico, de los procedimientos y medios diagnósticos- terapéuticos, con el principal fin de evitar ser demandado o reclamado judicialmente.
Como ya pusiere de manifiesto la OTA (Office of Technology Assessment), al ser consultada por el Congreso de los EEUU en 1994 sobre el particular, la medicina defensiva puede ser tanto positiva como negativa. Es positiva, cuando se concreta en un aumento de recursos, ya sea para disminuir la posibilidad de recibir una denuncia como para, en su caso, incrementar la capacidad para defenderse ante ella, lo cual se podría entender como una práctica médica aumentada o extra. Sensu contrario, es negativa, cuando se refiere al rechazo o retirada de servicios, evitando el profesional prestar asistencia al advertir una especial situación de riesgo, de ahí que se identifique con una práctica médica disminuida, contraída o inhibitoria.
El citado concepto surge en la década de los setenta en EEUU, en plena “malpractice crisis”, ligado al fenómeno de crisis de la responsabilidad civil profesional, como consecuencia del alza experimentado en las primas de seguros, ante el considerable aumento de las reclamaciones contra profesionales sanitarios. Hoy en día, este fenómeno sigue en auge, tal es así, que el controvertido debate sobre la conveniencia o no de reformar el sistema de responsabilidad profesional sanitaria (“Tort reform”), sigue siendo una prioridad en la agenda política estadounidense. En Europa, pese a no haber experimentado los niveles de EEUU, no podemos dejar de reconocer que la cultura de la demanda se ha extendido igualmente, dando lugar a la judicialización de la medicina.
Es un hecho innegable que la práctica de la medicina ha cambiado de forma notable en las últimas décadas, y lo ha hecho influida por múltiples factores, la mayoría de los cuales son atribuibles a médico, paciente y entorno sociocultural, entre los que destacan; la tecnificación y una cada vez mayor especialización de la medicina, introducción de variables económicas, la llamada medicina institucionalizada o administrada, una mayor disponibilidad de información (adelanto en la información médica) y conocimiento (tanto por el médico como por el paciente), así como cambios en las expectativas del paciente, junto con el aumento del grado de exigencia e incesante reclamo de cada vez más derechos por parte de éste último. Como resultado de todo ello, la relación médico-paciente, se ha visto modificada y en la actualidad está presidida por un clima de despersonalización, deshumanización y desconfianza, que facilita el desempeño cauteloso y con recelo, por parte del profesional de la medicina defensiva.
Pese a que el origen de la Medicina Defensiva sea multifactorial, ésta se encuentra claramente influenciada por el cambio de paradigma que se produjo en la relación clínica, al superarse el tradicional binomio médico-paciente y evolucionar consecuentemente del paternalismo al autonomismo, gracias al reconocimiento de los derechos del paciente, cuyo origen se remonta a la Carta de los derechos del Paciente de 1973.
No ha lugar, en este breve artículo, a exponer la evolución histórica de la relación médico-paciente, desde la Grecia clásica hasta la actualidad, pese a que la perspectiva histórica nos permitiría entender mejor cómo se ha gestado la actual relación médico- paciente, no exenta de dificultades.
La crisis de desconfianza en la relación clínica llevada a un extremo, se traduce en agresiones y amenazas a los profesionales sanitarios, que lejos de suponer un hecho aislado, constituyen una realidad más que palpable. Hasta el punto que, más de 30.000 profesionales sanitarios, sufrieron agresiones en toda España entre los años 2008-2012, según se desprende del Informe de Agresiones a Profesionales del Sistema Nacional de Salud; igualmente, en virtud de los datos, del Observatorio de Agresiones de la Organización Médica Colegial, en 2014, el número de agresiones se redujo un 2.8%, con respecto al año anterior, si bien también lo hizo el número de denuncias, que encuentran su causa fundamentalmente en discrepancias respecto de la atención médica recibida.
Ante esta situación, la Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, introdujo una enmienda en el artículo 550 del Código Penal que supone, la equiparación del profesional sanitario al funcionario o autoridad del artículo 24 del Código Penal, en una interpretación amplia del concepto. Dicho precepto esta vigente desde el pasado 1 de Julio de 2015.
Habida cuenta de que la Medicina Defensiva se ejerce, en un intento por evitar reclamaciones contra el profesional sanitario, conviene traer a colación, una serie de datos sobre las mismas.
Según la Memoria de la Asociación el Defensor del Paciente (ADEPA) correspondiente al último ejercicio, en el transcurso del año 2014 se han recibido un total de 14.749 reclamaciones por supuestas negligencias médicas (442 más que en 2013, lo que equivale a un 2.99% más que el año anterior), de los cuales 835 han acaecido con resultado de muerte (37 casos o un 4.43% más que en 2013). De acuerdo con la evolución histórica, la cifra de denuncias, ha aumentado por cuarto año consecutivo tras experimentar un leve descenso en el año 2010.
Madrid se encuentra a la cabeza del listado de las Comunidades autónomas más denunciadas, registrando 3.719 casos, lo que representa un 3,3% más que el año inmediatamente anterior (2013), seguida de Andalucía con 2.335 casos y de Cataluña con 2102. Los servicios y patologías médicas más denunciadas, son por estricto orden, los siguientes: Lista de espera, Cirugía general, Traumatología, Urgencias, Ginecología y obstetricia, Odontología y máxilofacial, Anestesia y reanimación, Transporte sanitario y ambulancias (112 y 061), Urología, Neurocirugía, y Cardiología.
De acuerdo con las estimaciones de la ADEPA, en la actualidad, 598.750 pacientes se encuentran a la espera de una intervención quirúrgica, mientras que la demora media para las operaciones alcanza ya los 96 días.
Según un estudio realizado en el año 2002 por D. José Carlos Fuertes y D. José Cabrera, con una muestra de casi mil profesionales encuestados, el 69 por ciento de los participantes reconoció practicar medicina defensiva de forma habitual. De éstos, el 75 por ciento eran médicos de familia, cuando los separaban por nivel asistencial, se observó, que los resultados no variaban significativamente en función del nivel al que perteneciesen los facultativos.
De acuerdo con un estudio realizado desde la Sociedad Aragonesa de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses (Saplycf), el 65 por ciento de los médicos reconoce practicar una medicina defensiva y considera que existe una excesiva judicialización que condiciona su ejercicio profesional.
Una vez reconocido su ejercicio, sea éste consciente o inconsciente y habiendo mencionado muchos de los factores que propician o favorecen su práctica, debemos de plantearnos si la Medicina Defensiva es o no una estrategia eficaz, es decir, si contribuye a alcanzar el pretendido efecto, que no es otro que evitar el conflicto, en su caso. A la luz pues, de los datos obrantes sobre el número de reclamaciones del último ejercicio, podemos afirmar que la Medicina Defensiva no resulta una herramienta eficaz para prevenir las reclamaciones contra los profesionales sanitarios, por cuanto se advierte su aumento por cuarto año consecutivo.
Adicionalmente su práctica lleva aparejada otros efectos negativos, que no podemos ignorar, tales como el incremento del coste sanitario y su controvertido aspecto ético- legal, que seguidamente abordaremos.
El sistema de responsabilidad profesional médica ha sido citado frecuentemente como un factor decisivo en el encarecimiento de la Medicina. La medicina defensiva, en ambas vertientes, tanto en su conducta positiva (solicitando o prescribiendo más servicios/pruebas de los estrictamente necesarios para evitar resultados adversos, disuadiendo al paciente de reclamar o tratando de acreditar que se actúo conforme a la lex artis) como si es ejercida en sentido negativo (conducta evasiva en la que el profesional rechaza llevar a cabo determinados actos médicos o participar de ellos, ante el riesgo a ser reclamado) tiene un impacto notable en el gasto sanitario.
Pese a que no exista en España, ningún estudio específico en el que se cuantifique el coste económico que supone la Medicina Defensiva, sí que hay el convencimiento de que ésta contribuye al incremento del gasto sanitario, existiendo una mayor tendencia en la cuantificación del coste en los centros de salud. Sirva de ejemplo, el estudio realizado por D. Luis Verde y D. Antón Acevedo (2013), en virtud del cual se concluye que la Medicina Defensiva supone para el Servicio Gallego de Salud (Sergas) un coste de entre 60 y 300 millones de euros anuales.
En EEUU, el estudio de Mello y Cols (2010), estima que los costes de responsabilidad médica, incluyendo medicina defensiva, podrían ascender a 55,6 billones de dólares o el 2,4 por ciento del gasto total en sanidad. Mientras que, el estudio fruto de la consultora sanitaria Jackson Healthcare y del Instituto Gallup (2009-2010,) sostiene que el 26 por ciento del total de gasto sanitario es atribuible a prácticas de medicina defensiva.
La medicina defensiva, es éticamente inadmisible, por contravenir al menos los siguientes textos: Declaración de Ginebra, que exige al médico velar ante todo por la salud del paciente; Código Internacional de Ética Médica de la Asamblea Médica Mundial, al estipular que: “el médico debe a sus pacientes toda su lealtad y todos los recursos científicos disponibles para ellos. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe consultar o derivar a otro médico calificado en la materia”; y el artículo 21.2 del Código Deontológico de la profesión médica, que prevé expresamente “las exploraciones complementarias no deben practicarse de manera rutinaria, indiscriminada o abusiva. La medicina defensiva es contraria a la ética médica”. Al estar centrada en el profesional, procurando su autodefensa y protección, la Medicina Defesiva pervierte uno de los principios básicos de la medicina clásica, la orientación al paciente.
A la vista de la exposición precedente, y habida cuenta que la medicina defensiva no sólo no evita conflictos sino que incluso los fomenta, agrega costes sanitarios y es contraria a la ética, parece oportuno cuanto menos esbozar una serie de propuestas tendentes a evitarla.
En primer lugar, resulta imprescindible apostar por la mejora de la relación médico-paciente, sobre la base de un modelo de participación mutua, donde la empatía y la comunicación adquieran un especial protagonismo. Por ello, conviene aludir la propuesta de los autores mexicanos Tena y Sánchez, denominada Medicina Asertiva, construcción teórica, que se asienta sobre los siguientes presupuestos: educación continua; respeto a los derechos del paciente y del médico; mantenimiento de una adecuada comunicación con los pacientes e igualmente con sus familiares.
Adicionalmente, habrá que procurar siempre en la medida de lo posible, la adecuación a la Lex artis “ad hoc”, pues constituye sin lugar a dudas, la mejor defensa para el profesional sanitario.
Personalmente, considero que no huelga una formación específica en temas de derecho sanitario, y apelo en este sentido a una mayor concienciación y responsabilidad, por parte de las facultades de medicina y colegios profesionales, por entender que si el profesional conociese debidamente las posibles consecuencias jurídicas que podrían derivarse de sus actos médicos, sentiría menor temor en su desempeño profesional, lo que contribuiría a disminuir el efecto de la Medicina Defensiva.
No obstante, las propuestas deberían de ir encaminadas, no únicamente a evitar la medicina defensiva, sino también a evitar el error médico, en la medida de lo posible. En este sentido, habrían de impulsarse políticas efectivas de seguridad del paciente, que disminuyan las posibilidades de que se produzcan reclamaciones frente a los profesionales sanitarios y consecuentemente reduzcan errores médicos con lo que se recorte el gasto sanitario.
Por último, es indispensable, apostar por una Medicina acorde al nuevo siglo, aceptando la utilidad que proporciona la tecnología sanitaria ya que los profesionales sanitarios no pueden vivir de espaldas a ella, que resulte reflexiva, ética y sobre todo humanista para establecer una adecuada relación médico-paciente que permita recobrar la confianza en el profesional (pues sólo en un clima poco humano y de insatisfacción se tenderá a la Medicina Defensiva). Nótese que la tecnología, ha de estar siempre a disposición del profesional sanitario, con el fin de servirle, no pudiendo ser éste en ningún caso reemplazado por ella, estando su uso necesariamente orientado a la mejora de la salud y atención del paciente; y ello es así, porque la tecnología es una herramienta, no un fin en sí mismo.
ENLACES:
http://www.cgcom.es/documentacion_agresiones
http://www.negligenciasmedicas.com/wp-content/uploads/2015/01/MEMORIA-2014-COMUNIDADES.pdf (memoria ADEPA).
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