La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo ha dictado una sentencia sobre el contrato de seguro colectivo del Colegio de Médicos de Alicante que aborda la frontera entre las cláusulas delimitadoras del riesgo en un seguro de responsabilidad civil y las limitativas de los derechos del asegurado.
La aseguradora Zurich España interpuso recurso de casación ante el Tribunal Supremo al resultar condenada al pago de la indemnización correspondiente.
La póliza colectiva contemplaba el pago de indemnizaciones derivadas de “errores u omisiones profesionales en los que haya mediado culpa o negligencia, en que pueda incurrir el asegurado en relación con el ejercicio de la actividad especificada”.
Sin embargo, la aseguradora esgrimía una cláusula excluyente de la cobertura del seguro en el caso de que no existiera consentimiento informado del paciente.
El Tribunal Supremo resuelve en su sentencia que esta cláusula del contrato colectivo debía de haber sido aceptada expresamente por el asegurado, ya que es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado y no de definición del riesgo.
Por lo tanto, la cláusula en la que se basaba la aseguradora para no pagar está sujeta a las exigencias del principio de transparencia que protege el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS). Este artículo requiere que las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados deberán ser específicamente aceptadas por escrito.
En la sentencia, el Alto Tribunal aborda la doctrina jurisprudencial en materia de cláusulas delimitadoras del riesgo y las cláusulas que limitan los derechos del asegurado.
Ambos perfiles, destaca el Supremo, no siempre han sido pacíficos, ya que las fronteras no son claras, “llegándose incluso al caso de que las cláusulas que limitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado”.
Cláusulas delimitadoras
La STS de 11 de septiembre de 2006 (RC 3260/1999) sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas sentencias, según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato: tipo de riesgos, cuantía, plazo y ámbito temporal. Otras sentencias posteriores incluyen en esta categoría la cobertura del riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada.
Se trata, pues, -sostiene la sentencia- de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva: establecer “exclusiones objetivas”, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido.
Cláusulas limitativas de derechos del asegurado
Por su parte, las cláusulas limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y la indemnización que cubre el contrato.
Estas cláusulas, falla el Tribunal Supremo, deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, “de modo que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto”.
Las sentencias del Tribunal Supremo de 20 de abril de 2011, RC 1226/2007 y de 15 de julio de 2009, RC 2653/2004 determinan, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto.
El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.
